相关部门遏制药品回扣泛滥的努力一直在进行，从上世纪90年代的卫生行业纠风治乱专项整治，到2001年修订实施《中华人民共和国药品管理法》时将“禁止回扣”入法，再到近年来在医院内部建立了合理用药审查制度。

然而，合理用药审查也挡不住回扣药，因为合理使用的药品也有回扣。

药品流通环节一直被视为回扣的源头。一名业内人士以某款出厂价10元、中标价50元的药品举例：按照当前的市场行情，一般药企以10元的单价把药卖给代理公司，代理公司加价37.5元卖给配送公司。配送公司按中标价50元送到医院，只赚到了其中2.5元的配送利润。

这意味着一家规模上百亿的配送企业，还没有代理标的几千万的代理公司赚得多。拿走中标价75%的代理公司，才是药品回扣的操盘手。它们要用这笔钱敲开医院的大门，还要派出医药代表推动医生多用药。

如果都合法合规操作，代理公司要先交增值税、企业所得税，给医生的回扣先得转到个人账户，这得再加一道个人所得税。仅这三项税收就要占去差价的60%左右，如果再给医生中标价30%的回扣，加上其他成本，代理公司肯定要亏本。

“药品最终售价最少是出厂价的4倍，这是代理的最低门槛。”一家药企销售部门负责人告诉记者，代理公司需要靠“洗票”(购买发票)把回扣和利润洗出来。这家公司有一款治疗脑血管疾病药上市，生产成本为9元，加上15%的企业利润，出厂价为11元左右。企业找代理商协商，代理商测算后得出，这款药要中标需要44元。

但按照市场上同类型药物的价格核算，这款药中标价格应该在32元至36元之间，达不到翻4倍的“代理原则”。如按照代理公司意见，企业要通过降低原材料采购标准、偷税漏税等手段降低成本。后来，这款药品放弃了走招标采购的临床处方用药市场，而是转向农村、乡镇私人诊所、民营医院等无需招标采购的市场。

2017年初，《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(以下简称《意见》)明确要求实行“两票制”，也就是说以后药品流通环节只认两道发票：从药企到配送公司开一张票，医药公司把药给医院再开一张票。如此一来，代理公司腾挪之术就难以施展了?

“两票制可以解决部分问题，因为倒票必须要多开一票。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾说，“两票制”意味着回扣也要体现在药企一次性开出的发票中，否则回扣无法进入药品价格成本。这也让一些药企选择提高药品出厂价格，通过“高开”的方式来洗钱，洗钱的过程只是从流通环节上移到了药品出厂而已。

况且，江西南昌一家药企销售部门负责人告诉记者，“两票制”的前提是每个药品消费者买药后都索取发票，否则非处方药、社会药房、农村药品市场的发票，将成为代理公司“洗票”的新目标，即使流通环节被掐死也无济于事。

没有需求就没有市场，人们都已经认识到，只有让医院、医生都拒绝回扣，才能消除回扣药。那么医生和医院怎样才能放弃回扣呢?

2004年，重庆市渝北区卫生局针对药品回扣提出“统收统支”，要求经销商把部分药品利润，也就是作为回扣给医生的“市场开拓资金”，公开让利给医院，医院降低药价，给患者让利。这是地方以“明扣”破解“暗扣”的较早尝试。

此外部分地区打破了药品招标的限制，允许医院与药企二次议价或者直接允许医院直接采购药品，在医保支付标准与其他医改政策的配合监管下，让药品价格变成医院的成本，医院如果要获取利润只能通过节约自身成本的方式，让医院自身有动力光明正大地获取利润。

“暗扣”变“明扣”实际上是把回扣这种非法贿赂变成合法利润，同时最大限度地降低药价。一名基层医院负责人表示，医院将这笔收入纳入本单位的绩效考核，有利于管住医生手中开药的“一支笔”。

“只有医生收受药品回扣和医院的利益相冲突时，医院才会真正花力气去管。”牛正乾认为，取消药品加成，降低了医院卖高价药创收的动机。而《意见》中“将药品耗材、检查化验等由医疗机构收入变为成本”的规定，则把医生收受药品回扣行为摆到了医院的对立面。在这一情况下，医生再拿药品回扣，相当于在挤压医院的利益空间。