“ 否认医疗的本质，只谈道德，实际上是非道德的......”

近日，一篇名为《协和医学教授袁钟的演讲令300听众鸦雀无声！》的文章在网络热传，演讲者袁钟为协和出版社原社长。

演讲中，袁钟社长指出了当下中国医疗所存在的过度医疗等扭曲行为，并给出了自己的看法，认为医生是“仅次于神的人，而不是一般人”，“如果医生不好好看病而是看患者的口袋，患者会恨死你”，“因为爱才有了医疗和医院，如果把这个精神泯灭了就不再叫医疗，那叫交易，它不可能有尊严”。

袁钟社长对当前过度医疗等行业乱象看得很清楚，说得很对，但是对这些乱象的根源就不一定很清楚了。袁钟社长说：医疗不是“交易”，医生不能以获取个人利益为目的，要像“神”一样，奉献自己，把爱施予患者，如此就能得到尊严。

袁钟社长这些话让全场鸦雀无声，似乎“合情合理”。因为，当一个人站在道德制高点、站在世界中心呼唤爱、呼唤医生像“神”一样去无私奉献，痛斥不能把医疗当“交易”，对医生获利以“不道德”来批判的时候，善良的人们一定会被感动，甚至把这些话当成了真理。

可是，这些话我们听起来难道不耳熟吗？当今医改的核心精神不也正是和袁钟社长的观点一致吗？医疗不能以盈利为目的、破除医院逐利机制，实行药品省级集中招采、零差率销售，医生按公务员标准拿工资，基层医疗机构“收支两条线”，全面行政化管理等政策，而这些政策在全国以前所未有的力度推行，并得到了全面落实，但是，当今公立医院人满为患、一号难求、药价虚高、回扣泛滥、过度医疗、医患冲突加剧、几万亿的财政投入打水漂、医保资金穿底、个人卫生支出相较改革前的2008年暴涨127%等等，这一系列严重问题为何愈演愈烈呢？

一

医生不是神，医疗的本质就是交易，

不正视医疗的本质，改革的结果必然事与愿违

首先，医生是“神”、“不是一般人”吗？把这话说给医生，医生自己都笑了。一个必须吃喝拉撒、有病痛、有情感的人就是普通人，需要赚钱来安身立业、养家糊口、给家人更好生活这是正常人最基本的诉求，何况医生？医生只不过是众多“高风险、高技术”职业中的一种而已，不该被“神化”，不必要把一个普通人硬生生地绑在道德的十字架上。真实世界里，没有神，也没有圣人，只有普通人和伪圣人。

再者，医疗不是“交易”吗？这又是道德上的诡辩逻辑。医疗的本质就是提供服务和购买服务，医院与医生是供方，买方是患者或医保，而无论是医保支付、个人现金（电子）支付，都是用钱在支付、拿钱在购买。即便是急救，医疗账单也照单生成，这是后付；医保按人头付费、按病种付费，这叫总额预付。付费购买，就是交易。交易就必须遵循市场规则，而市场规则的核心就是契约精神，供方与买方各自依法、守信是自然的行为准则，这与道德没有必要的关联。

一提到“交易”，这个本该中性的词汇，就好像充满了铜臭味，总觉得那些是非道德的蝇营狗苟，这是以“神”自居的偏见和诡辩。事实上，这个世界每时每刻都充满了“交易”，每一个主体在交易中追逐利益、实现利益，才推动了个体的发展，从而推动了社会的发展；倘若，每个人以“神”自居（神怎么可以谈交易，神怎么可以赚钱呢？），只谈爱与奉献，就不可能实现利益，没有利益何来发展？更何况，医疗服务的本质就是交易，如果一个医生不关心自己的利益，怎么可能“有心”去给他人带来利益？而医疗服务又是需要付费的，光爱与奉献怕是不能支付的。因此，否认医疗的交易本质，只谈道德，实际上是非道德的。

二

不允许医疗盈利的政策所导致的灾难

实际上，袁钟社长的“医疗不是交易”、“医院、医生不能逐利”的观点是源于“医疗不能市场化”这一自2009年新医改以来引领中国医改的思潮，认为我国看病贵、看病难、医患关系恶化是由于市场化的逐利所致，这也成为有关部门长期以来的宣传“要义”。在这一思潮下，出台了一系列摒弃市场化、提倡行政主导与包办的政策，从中央到地方，至上而下地向全国推行。然而，结果却事与愿违。

1

给医生按上行政化“枷锁”，既不能反映医生劳动价值，反而养懒养庸。

通过行政化编制、禁止自由执业的“枷锁”，致使医生无法正常流动，行政编制致使医生收入与级别挂钩，而不与其贡献挂钩，无法体现其应有的劳动价值。在基层，实行“收支两条线”，致使医务人员没有积极性，干好干坏一个样，反而养懒养庸。

2

企图“破除逐利”的零差率管制倒逼医院“逐利”更为隐蔽。

推行“零差率”，试图禁止逐利，却倒逼回扣现象更为严厉且隐蔽。2017年7月，湘潭纪委在《关于对市卫计委党委巡察情况的反馈意见》中表示，在实行药品零差率之后，“不合理检查、不合理用药”等问题仍屡见不鲜，回扣现象仍然存在，药企以各种名义和形式（如安排娱乐活动等）给予回扣，且形式更为隐蔽。

3

药械集中招采的行政化定价令腐败丛生。

政府部门主导药械集中采购，试图代理公立医院通过行政力量来“团购”、“以量换价”，以此降低虚高药价、挤干药价水分。结果，药价居高不下，回扣愈演愈烈。2016年12月，央视《每周质量报告》曝光上海、湖南两地医院药价虚高达市场价10倍以上，医生收受的回扣占到中标价的约35%-40%。

不仅如此，药品集中采购和零差率政策让公开的价格竞争机制失灵，迫使药品生产经营不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。集中采购变成了行政定价，对于投标者而言，低价中标的药品，没有给医生回扣的空间，药品就不可能有销量，这叫“中死标”；如果高价中标，回扣空间大，药品销量就会暴涨，这叫“中金标”。为了谋求高价中标，为回扣预留空间，投标者必须攻关手握大权的相关部门机构,寻租腐败现象严重。医改6年来，湖南、重庆、广东、湖北、安徽等省市药品集中招标采购窝案频发，腐败盛行。2017年8月，原湖南省卫计委副主任方亦兵因涉嫌在医疗设备和药品采购等方面问题被“双开”。

4

“管办不分+行政化等级设置+基层大锅饭无治病的医生”致使大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀。

全国政协教科文卫委员曾赴六省市进行医改调研，发现城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大大增加，医疗服务质量和工作效率在政府强力监管下并未能提高。基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率和服务质量反而下降，不少基层医疗机构“门可罗雀”，十分冷清。

究其原因则与行政化的管制政策密不可分：其一，医院行政化等级设置也致使“医生想方设法往上爬、患者大病小病奔三甲”，公立大医院长期垄断，成为看病既贵又难的重灾区；其二，基层行政编制导致医务人员按事业单位标准拿工资、“吃大锅饭”、干好干坏一个样，使得基层根本没有可以看病的医生，患者不涌向三甲才怪！

这些事实证明，我国看病既贵又难、医患关系恶化的根源绝不是市场化所致，恰好相反，我国的医疗卫生改革并没有遵循“市场化”的原则，而是政府在医疗服务领域的越位，造成了一个畸形的医疗服务体系，不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化，而有关部门则将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，形成恶性循环。

三

把医疗当“交易”是建立良好医疗秩序的基础

我们常说，好的制度能让坏人变好，坏的制度能让好人变坏。当前政策环境下，医生不拿回扣反成另类（不拿回扣显得格格不入，反而混不下去），医生戴钢盔上班，医院要警察巡逻，回扣一曝光医生成过街老鼠，这些扭曲的现象，袁钟社长一定了然于胸。但是，一塘鱼都死了，还是鱼的问题吗？不解决塘的问题，仅仅呼唤爱和奉献，鱼同样还是会前赴后继地死去。一道道计划经济式的行政管制下倒逼医生做出逆向选择，医生是人不是神，是人就必然要有“人性”，尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”，允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。不去抨击制度之殇，反用道德去绑架医生，实际上是不尊重“人性”，道德的高地实则是道德的刑场。

当前，我们迫切需要的是，对医疗改革的思想“拨乱反正”，解放医生，给医生自由执业的政策环境，让医生能够光明正大的挣钱，中国医生才会真正成为治病救人的天使。

上文已阐明，世界上没有不是“交易”的医疗服务，而且事实上，医院和医生还必须通过医疗服务获利，拿美国医生年平均收入来说，专科医生是人均GDP的5.2倍，全科医生是人均GDP的3.6倍。正是因为美国医生可以挣大钱而且有尊严，才使得年轻人愿意学医，有了医生老百姓看病才不难。而在中国，老百姓不断抱怨看病贵、看病难的同时，又希望医生“无私奉献”，结果是看病更贵、更难。

国际经验证明，“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

1

以盈利为目的，反而效率更高。

以英国为例，其私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务，而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是，英国的家庭医生是完全的自由执业者，主要供职于私人诊所，尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职，但他们和在私人诊所供职完全没有区别，随时都面临着被解雇的压力，这和在中国公立基层医院供职就拥有“铁饭碗”完全不一样。因此，英国的医疗服务是市场化的。

然而，私人诊所毋庸置疑是以盈利为目的的，为何反而效率高、成本低呢？英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端：一是效率低下，病人入院等待时间居高不下，少则月余，多则数月甚至长达一年，而私人诊所是不用等待的，私人诊所真正体现了医疗服务的可及性；二是浪费严重，公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系，所以节约无益，浪费也无责，导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用，却仅仅提供了14%的医疗服务。同时，英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇，他们能得到比其他行业更多更好的退休养老福利，这使得公立医院人员越来越臃肿，养懒人，养闲人，效率能不低下，浪费能不严重吗？

盈利是市场的信号，盈利说明有效地使用了资源，亏损则相反，否定盈利，市场机制将无从发挥。

2

在激烈的市场竞争下，医生才会把患者当上帝。

在市场化医疗体制的国家，很少有医患冲突，因为在自由执业的市场机制下，医生彼此之间存在着激烈的市场竞争，这种竞争有利于建立良性医患关系：一方面，竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平，因为水平不高、服务不好就会失去患者；另一方面，医生在竞争中自然优胜劣汰，大大降低了医疗事故的发生概率。

3

医生对患者的爱，患者对医生的尊重，都来自对自身利益的关切。

事实上，“逐利”是人之本性，这是不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。在市场交易中，人人都以经济利益为目标才创造了繁荣与进步。市场机制的奇妙之处正是：自利的人们的自利行为，导致了互利的结果，造就了经济发展的奇迹。

斯密说，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切，利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。

实际上，医生和患者之间就是提供服务和购买服务的契约关系，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好的医患关系。

四

不允许公开的市场化必然倒逼地下的市场化，只有回归医疗市场化才能拯救老百姓于灾难之中

当前，造成我国举世罕见的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题的，正是由于上述“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”的思潮，它违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼隐性的“市场化”，形成了一个完整的地下市场化体系,攻关、回扣极大地增加了交易成本，“隐性”交易又极不易查处，不断增长的医疗费用使得患者不堪重负，因病致贫、返贫者占到贫困户总数的42%，患者不但多花了钱，还饱受过度用药之苦。

事实上，医疗要不要“市场化”、能不能“市场化”不是人为意志所能决定的，而是由整个社会经济大环境所决定的。我国社会主义市场经济体制的确定，决定了医疗“市场化”是改革的必然选项。已整整39年的改革开放更告诉我们，正因为“放开”、实行“市场竞争”、正确理解“逐利”才造就了供应充足、物廉价美的产品和服务，才创造我国经济发展的奇迹。

只有正视“盈利”的正当性，才能让医疗重归价值，才是真正的客观规律；只有在医疗市场化的体系下，分清政府在医疗服务市场中的职能定位，不越位、不缺位，才能扭转当今医疗困局。当前中国医改走入了歧途，呼吁解放医生，让医生自由执业，取消药品零差率、招标等不当管制政策，药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、看病难、看病贵的难题就会迎刃而解。

(上文有删减)