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解决看病问题,不是政府单拼就行(一)

来源:朱恒鹏笔谈  作者:朱恒鹏  发布时间:2018-04-24  浏览: | |

  市场并不是完美的,在“看不见的手”之外,经济的良好运行还需要依靠政府这只“看得见的手”。同样,政府干预经济也存在许多局限,存在明显的“政府失灵”。在市场经济中,政府的边界在哪里?政府在对经济进行干预时应该采用怎样的方式?是否在那些所谓存在市场失灵的领域中就必然需要政府介入?本文以医疗行业为案例,试图回答上述问题。

 

  一、为什么讨论这个问题?

 

  对于目前我国的经济体制类型,国内外存在截然不同的判断。一些发达经济体不承认中国的市场经济地位,国内有些学者却认为我们的市场经济过度了。关于什么是市场经济、什么是好的市场经济的争论一直存在着,早在上世纪就有这方面的争论。但是即便到现在,对这个问题我们也尚未形成较为一致的认识。

 

  中国目前究竟是仅仅初步建立市场经济体制,还是已经过度市场化了?我个人的看法是中国目前的市场化程度并不高,离完善的市场经济体制还有很大差距。那些表面上看是市场化过度所导致的现象,实际上恰恰是表明我们的经济还不够市场化的证据。以餐饮业为例,作为第三产业服务业中比较低端的产业,餐饮业一直被人们认为是市场化程度很高的行业,但是事实并非如此,餐饮业的市场化程度并不像表面上看起来这样高。这些行业的背后都有着很深的政府力量的介入。通过对中国经济现实的观察,我们会清晰地得出这样的结论,那些认为我国的市场化过度了的观点是存在问题的,比如医疗行业并不存在过度市场化的问题。一个基本的判断是,我国的市场经济体制已经初步建立,但还远不够完善、当然更谈不上成熟。

 

  在目前发展阶段,如何界定政府和市场的边界,成为建立完善的乃至成熟的市场经济体制的关键。如果我们的目标是建立完善的市场经济体制,那么在完善的市场经济体制下,政府这只“看得见的手”应该到哪个位置为止,即政府的边界在哪里,是一个必须明确回答的问题。在中国现有的经济体制下,存在着政府对市场的过度干预,即政府越界的问题。近几年引起社会高度关注的一系列经济事件,比如前些年陕西的民营油田事件、去年山西的民营煤矿事件、国进民退、房地产价格、绿灯价格等等,本质上都是这个问题的体现。

 

  我目前正在研究的一个问题,从理论角度讲,就涉及到政府介入市场经济活动的边界。大家都知道,目前药价居高不下已经成为一个社会热点问题。从2000年开始政府实施了公立医院药品集中招标采购制度,意图解决这个问题。但该制度实施了十年,药价虚高问题不但没有缓解,反而愈演愈烈。最近相关政府部门准备出台基本药物统一采购制度,来解决这一问题。该制度准备以省为单位,每年搞一次基本药物集中招标采购,要求所有政府举办的卫生院和社区卫生服务中心,与中标药企就本年度要采购的药品签订量价挂钩采购合同,即合同中既要明确本年度每种药品的采购价,还要确定本年度每种药品的采购量。所有政府举办的基层医疗机构都必须参加这一基本药物集中采购制度,没有拒绝参加的权利。这是一个政府越界干预自己不该干预的领域,也不可能取得良好效果的典型案例。

 

  我们可以用另一个更为直观的案例说明这一点。在我国,煤炭分为电煤和非电煤。上个世纪九十年代中期以后,非电煤的定价和交易基本已经实现了市场化,而电煤却仍然受到政府高度干预。2002年,国家决定取消电煤指导价,逐步实现电煤定价市场化。但是事实上,国家计委依然制定一个参考性价格,并要求甚至动用管控运输的行政权力,“迫使”煤炭企业和电力企业在每年的电煤订货会上,签订包括价格和数量的电煤购销合同,即电煤量价挂钩购销合同。而实际情况是,政府制定的煤炭价格既不能让煤炭企业满意,也无法让电力企业满意,煤电双方以及相关地方政府对这种做法均有很大意见,每年都有一定数量的煤电合同未能签订,重点电煤合同的签订率甚至达不到70%。合同执行中也存在诸多矛盾。这些矛盾累积到2008年集中爆发,在该年底的电煤订货会上,关于2009年的煤炭购销合同在经历了长时间的争吵和讨价还价后依然未能签订。2009年国家发改委发文不再对电煤定价,也不再召开订货会,由相关各方自愿订立合同。

 

  我们可以比较一下上述药品和电煤两个案例:对于像煤这种品种和质量非常单一、优劣极易区分的商品,政府主导数量有限的国有大型煤矿和国有大型电厂来签订量价挂钩合同,尚且如此困难,更何况是药品!一个省份涉及到的基本药物供应企业多达数千家,其中仅药品生产企业就超过一千家,中等规模省份卫生院和社区卫生服务中心多达两千家左右,像河南省这样的大省甚至达到2800多家。而订立合同的标的物——药品的品种数量也非常庞大,基本药物有307种,再加上地方增补品种,按品规来算进入采购目录的药品有上万种。即使经过招标筛选,中标品规也要一、二千种。大家想一想,政府强制两千家左右的医疗机构和一千多家药厂,就一千多种药品签订必须执行的量价挂钩购销合同,这怎么可行?和上述电煤合同比较一下,大家能够更清楚地看到这一点。

 

  在这一事件中,我们需要思考政府边界的问题,政府是否在药品定价方面越界了?政府是否在药品交易方面越界了?利用这种手段政府能够实现政策意图吗?

 

  近年来出现的一些重大经济问题以及理论和政策争论,其实质往往就是“市场经济体制中政府定位问题”,或者说是市场和政府各自的边界如何界定的问题。通俗地讲,我们今天需要回答:市场经济体制下,政府应该做什么?不应该做什么?以什么方式做那些应该做的事?经济学理论和分析方法依然是回答这些问题的主要工具。尤其是其中的微观经济学,对于启发人的思维很有益处。当然,我们今天已经知道,经济学理论和方法不仅仅帮助我们分析狭义的经济问题,也非常有助于我们分析社会问题和政治问题。

 

  二、所谓“市场失灵”的领域,真的失灵吗?

 

  什么地方需要政府,经济学教科书已经给出了清楚的答案,就是那些市场失灵的地方。受到诸多经济学家批评的所谓“黑板经济学”,将市场失灵归结为以下几种:竞争不完全(自然垄断)、公共品、外部性和信息不对称。有一种说法,凡是存在“市场失灵”的地方,就是政府应该介入的地方。按照这样的说法,政府和市场的分界由产品与行业的经济特征决定,仅在自然垄断、公共品、外部性和信息不对称等少数“市场失灵”的地方,才有政府干预的空间。公共品的基本特征是非排他性,由于医疗服务是典型的排他性产品,按照公共品的定义,医疗服务是明确的私人产品。但是有人将医疗服务尤其是所谓的基本医疗服务界定为(准)公共品,尽管何为基本医疗,没有人说得清楚。医疗为什么是公共品?

 

  经济学教科书告诉我们市场失灵的定义和市场失灵的类型,但是当我们从教科书转向现实,我们要问的一个问题是:何谓“市场失灵”?那些所谓“市场失灵”的领域真的存在“市场失灵”吗?比如经济学教科书中一直将灯塔作为典型的公共品,依靠市场无法充分供给,必须由政府来建造和运营。但是《经济学的著名寓言——市场失灵的神话》一书用扎实的史料证明,在过去数个世纪,英国的许多灯塔恰恰是由私人建造和运营的,并且是盈利性的,灯塔尽管是很典型的公共品,市场却依然能够很好地供给。因此,对市场失灵理论进行深入研究后我们会发现,有些所谓的市场失灵并非真的是市场失灵。现实经济中完全竞争的情况是少之又少的,即便最具竞争性的行业中至少还存在着搜寻成本。例如在国内,我们会观察到这样一个现实:满大街都是药店,但是药价依然很高。这与政府的制度设计有关,国家药监局和卫生部为防止居民乱买药,规定在一定区域内不能出现两家药店。因此,如果北京的金象大药房在一个新建的小区开设了分店,其他药店就无法再进入该小区。小区居民出于搜寻成本、距离成本等方面的考虑,会选择接受金象大药房的高价格,而不是到两公里以外的一家平价药房购买低价药品。在这个世界上,竞争从来是不完全的,但这并不意味着一旦出现不完全竞争的情况,药店就要由政府来开。所谓市场失灵的地方是否真的是市场失灵,这是一个需要我们仔细探讨的问题。

 

  三、政府的边界——市场失灵的领域

 

  黑板经济学对外部性问题提出了两种解决方法。一种解决方法是庇古解,对负外部性问题可以通过多收税的方式施加惩罚,税收的征收使得私人成本加上惩罚性税收等于社会成本,负外部性问题就得到了解决。同理正外部性问题可以通过补贴的方式解决,我们只要将补贴的程度设定在私人收益加上补贴等于社会收益的水平上。在这个过程中,通过政府介入来解决外部性问题,向产生外部性的单位收税或者补贴。需要指出的是,我们在界定政府边界时,丝毫没有无政府的说法。人们对此已经达成共识——这个世界,不管你愿不愿意,必然是有政府的。有些事情需要政府来做,有些事情由政府做确实效率很高,例如庇古解中补贴和税收的执行。

 

  解决外部性的第二种方法是科斯解。如果能将产权明晰到具体的行为人,又能使交易成本不太高,自由交易的情况下外部性也可以解决。例如在碳排放问题中,由于污染权是可界定的、明晰的、可交易的,初始分配可能并无效率,但最终交易的结果一定是有效率的。

 

  在这两种方案中,我们看到都需要政府介入,但是都不是由政府来包办。在庇古解中,政府的税收或者补贴是为了矫正私人成本(收益)和社会成本(收益)的背离,但是政府并不负责产品和服务的提供,产品和服务的提供依然通过市场解决。而在科斯解中,政府要界定并保护产权,但并不取代市场交易。当然这两种方式是否比政府直接包办效率更高,还有待进一步分析。但至少,经济学已经提供了一些不需要政府包办或不需要政府主导的案例。公共品、信息不对称也存在着类似的问题,即在解决由公共品、信息不对称造成的市场失灵时,在很多情况下,我们可能需要政府干预,但并不需要政府主导,更不需要政府包办。

 

  四、政府也会失灵,谨慎介入方式

 

  但“市场失灵”是否就必然意味着“政府不失灵”?换句话说,市场干不好的事情,政府是否就一定能干好?当政府介入某领域的时候常常会给出这样的理由:因为它是公共品或者它具有外部性,所以要由政府来做。其背后的逻辑就是市场干不好的事情政府必然能干好,可是事实上真的如此吗?A干不好的事情,B必然干得好,这在逻辑上显然是不成立的。

 

  构成市场失灵的一大原因是信息不对称,市场不能解决这个问题,政府也不能。医生给病人看病时由于信息不对称,欺骗病人,然后政府让医生成为国家干部,享受公务员待遇,就想当然地认为信息不对称从此消失,逻辑上显然不成立。为什么只要政府介入市场失灵就必然消失呢?政府真的不会失灵吗?这是我们需要考虑的问题。

 

  有些市场失灵问题确实需要政府介入,但是政府介入的方式是什么?有些商品的价格确实需要政府监管。以零售药品价格为例,在目前中国的公立医院垄断处方药零售的情况下,如果政府不管制药品零售价,医院很有可能会把药价抬高到穷人买不起的地步,这就是以利润最大化为目标的垄断定价行为模式,这也是处于垄断地位的医院在缺乏政府管制的情况下的必然行为。在现实中,医院真的是这样做的。同一个手术在一个中部发达省份的县级医院大约需要3-4万,在北京上海广州的三甲医院需要10万左右,医院对这种巨额差价给出的理由是大医院的医生医术高并且设备好,这种解释是有道理的。但是就像博士和本科生一同教小学数学,博士不一定比本科生有优势一样,三甲医院的医生怀着一身绝技给病人看感冒这样的普通疾病,索价两千元,而在县级医院看好感冒只需要几百元,这明显是不合理的。大医院锁定的顾客群体是富人,是能从他身上获得最高利润的人。那么,只为富人服务的医院是真正的公益医院吗?

 

  在公立医院垄断处方药零售的情况下,药价需要政府监管,但是政府监管的方式是什么?是管最高零售价还是管加价率,还是管采购价?经济学告诉我们,价格管制只是一种解决方式,也有一些更好的方式。政府现在的做法是从采购价到加价到零售价一并管起来,既管医生、护士的工资,也管院长的工资,2700多种药品和近5000种医疗服务由政府定价。而实际上,仅仅管制最高零售价是最好的方式,简单、好操作并且效率高。卫生部更是主张由政府来办医院,让医生、护士由财政供养。不但要管价格,还要管人,这就是所谓的政府主导。如果从经济学的角度以公平和效率为评价标准进行分析,到底哪种方式更好呢?有学者提出这样的论调,需要政府主导是因为医疗行业市场失灵,但是他并没有告诉我们为什么市场失灵就一定要由政府管。(后文待续)

 

  (本文为2010年中国社会科学院研究生院讲座整理稿。)


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