2015年5月,国家发改委等七部委发布《推进药品价格改革的意见》。意见提出，“取消绝大部分药品政府定价…… 药品实际交易价格主要由市场竞争形成。……医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准”。人社部于2016年底发布《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》，提出“鼓励医疗机构（药店）与药品提供商议价，医保部门在市场交易价基础上形成医保支付标准”。可见，医保部门的思路是“按市场价定医保支付标准”，这将有别于以前的政府定价，也有别于当前集中招标采购的最低价中标。药品市场过度管制，深受业内人士和社会的诟病，人们希望医保支付标准的实施能够撑起一个相对宽松、公平的市场环境。

遗憾的是，在取消政府定价3年后，医保支付标准政策却迟迟没有出台。为什么医保支付标准会“难产”？按市场价定医保支付标准难在何处？

新医保局的成立又激起了人们对医保支付标准的希望。

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医保支付价比政府定价更难

据说，上述七部委文件起草时，曾用了“医保支付价”一词，后来改为“医保支付标准”，主要原因是当时医保部门没有价格管理的职能。显然，在汉语中“支付标准”和“价格”几乎同义。目前价格管理职能已划归新医保局，因此不必在字面上避讳“医保支付价”一词了。

医保支付价是指医保为患者支付的终端消费价格。相对于医保支付价，应该还存在“自费价格”。表面上看，医保不管“自费价格”，但在全民医保下，对于医保目录内药品来说，自费市场已经无足重轻，真正影响个人和社会负担的是医保支付价。从这个意义上来说，政府（医保部门）制定医保支付价与政府（物价部门）制定价格的作用非常类似。

值得注意的是，与当年的政府定价相比，制定医保支付价会更难。

当年的药品政府定价是最高零售价管制，一般情况下市场竞争会促使价格向下浮动，低于管制价格。也就是说，物价部门只是定个“天花板价”，真正的交易价格在市场中形成。另外，物价部门也不需要拿真金白银去支付这个价格。“天花板价”定得高一些，物价部门不吃亏，且可以避免药品短缺的风险。

对于医保局来说，定多少支付价就要拿所少钱去支付。更成问题的是，全民医保下，患者普遍对价格不敏感，所以不存在价格自动向下浮动的机制。如果医保支付价定得太高，医保就要吃亏。

许多人认为，既然是基本医保“保基本”，医保支付价可以定得低一些，允许终端价格上浮，高于医保支付价部分由患者自付。此时，医保支付价变成了“地板价”。这么做的好处是：留给了患者选择价格更高的品牌药的权利，还留出了发挥市场机制作用的空间。

然而，这么做会面临一个问题：医保支付可能变成价格补助，几乎所有药品的终端价格都会涨到“地板价”之上，某些药品价格的涨幅会很大，涨幅抵消医保支付，保险就失去了应有的意义。要避免这一问题，医保需要对药品进行鉴别，允许哪些药品的终端价格上浮，哪些不准上浮；并且，对于允许价格上浮的品种还要规定上浮的幅度。医保部门要这么做，就无异于对每类药品都制定了“天花板价”。

全民医保下，患者对价格不敏感，而医药机构对价格敏感，所以终端消费市场的药品价格有被推高的趋势，医保支付价必须管住“天花板价”。医保支付价必须比当年的政府定价定得准，过低会造成药品短缺，过高会造成医保基金浪费。医保局必须牢牢紧跟市场情况的变化，及时调整支付价。可见，医保支付价远比当年的政府定价更难。

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如何按市场价制定医保支付价

全民医保下，终端消费市场被医保支付所左右，不可能自发形成市场价。所以，医保决策者的目光投向了上游市场，主要是医药机构采购市场。

日本把医药机构采购市场价格的90百分位数作为医保支付价，也就是说市场中90%的药品价格在医保支付价之下；我国台湾地区把采购市场价格的中位数加上15%的购销差价作为医保支付价。日本和台湾地区都规定医保支付价即为参保人的终端消费价。德国把医药采购市场价格的30百分位数作为医保支付价，由于医保支付价定得较低（仅有30%的药品价格低于医保支付价），因此允许零售价高于医保支付价，超出部分患者自付。同时，德国通过对医药机构的购销差率管制，来控制最高零售价。

医药机构采购市场是一个良好的竞争性市场。在市场中，有许多医疗机构和药品零售商在采购药品，同时有许多制药企业、批发商、代理商在提供药品。采购方和提供方都对药品非常了解，每天有成千上万的交易在这一市场中达成，它们之间几乎没有信息不对称，这一市场能够为医保支付价的制定提供宝贵的信息。

当然，医保支付价的调整会影响医药机构的购销差价，从而间接影响上游市场的价格，扭曲买卖双方的交易行为。为保护市场机制的作用，减少医保支付价对上游市场的反作用，各国（地区）都没有频繁地调整医保支付价，如日本和台湾地区都是两年调整一次。

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捆住药品上游市场的三条绳索

遗憾的是，当前我国医药采购市场无法发挥作用，这是医保支付价政策迟迟无法出台的基础性原因。

过去十几年的“医改”着眼于控制公立医院的药品购销差价，要求严格实行零差价、零回扣。与其他领域一样，医院药品经销存在正常的差价，况且我国公立医院处于行政垄断地位，药品购销差价自然会更高。为达到“零差价、零回扣”这一非常目标，政府对上游市场实施了多重管制：集中招标采购管住医院进药价格；零差率管住购销差价；“两票制”则试图挤出药品流通过程中的价格“水分”。

这三大管制政策这固然有助于控制公立医院凭借垄断地位获取高额购销差价，但是也捆死了市场机制。上游市场无法再为医保支付价的制定提供有用的信息，“按市场价定医保支付价”的想法也就无从下手。另外，扭曲的集中招标采购的中标价已经决定了终端消费价，医保只能按中标价支付，无法另外制定一个医保支付价。

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选好价格管理的着力点

新医保局的决策者将面临两种方案的选择：一、守住当前的上游市场管制，医保按管制价格支付；二、放活上游市场，按上游市场信息制定医保支付价。如前所述，不可能既搞上游市场管制，又“按市场价”定医保支付价。

上游市场过度管制产生了许多弊端。首先，对已基本改革到位的药品生产和流通领域造成了严重破坏，倒逼市场竞争转入“地下”，以“回扣”竞争替代了正常的价格竞争。正如有位医药代表在中央电视台采访中所说的“现在药品零差率了，我不给回扣，谁买我的药呢？”第二，取消了医院自行采购药品的权力和动力，阻碍公立医院管办分开的进程；同时，“回扣”泛滥，腐蚀了医德医风，让成百上千的医务人员因此受处分甚至遭到刑罚。第三，“两票制”打碎了原来药品市场交易的网络，生产企业不得不承担起更多的流通成本；更为严重的是，原来主要存在于流通领域的“回扣”问题可能会被引向生产领域，将对医药产业的健康发展造成巨大伤害。

治理药品回扣要依靠市场机制：一方面要承认医疗机构在药品经销过程中的正常利益；另一方面要促进医疗服务体系竞争，使公立医院的垄断超额利润回归正常。

由此可见，放松上游市场价格管制将产生一举多得的效果：一是保护药品生产和流通领域的改革成果，助力医药产业发展上新台阶；二是促进公立医院“管办分开”，力推整个医疗服务体系改革；三是理顺价格机制，为制定医保支付价提供宝贵的信息。

放活上游市场后，两年前提出来的“按市场价定医保支付标准”的理念才有可能实现。