中国的医改从上世纪末启动，到2009年后的“二次出发”，一条明显的主线是，由行政化向市场化转变。改革成果被高度共识的一点是，短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险体制为核心的全民医疗保障体制。新型农村合作医疗显著提高了医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权从单位手中交给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构积极提高医术水平和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是利国利民的改革成果。

虽然财政对医保基金的补贴每年都在大幅提高，但对患者来说，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，不能获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，医患冲突未有缓解的迹象。究其根源在于，供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，医疗服务供方却依然是行政化等级体制。90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，远没有成为和市场经济体制相适应的市场化服务主体；80%的医生是国有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。

供给被束缚

我国至今大部分门诊服务仍由大医院完成，城市地区尤其如此。这既增加了患者就医的难度，号难挂、医生不能与患者进行充分沟通，也提高了患者的医疗的成本（诊疗成本及时间成本），导致看病贵。

为何患者不愿去社区首诊呢？首先，缺乏受患者认可的优秀医生，加上僵化的管理方式，消弱了社区医疗机构提供普通医疗服务的能力和积极性。有数据表明，2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的取药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比重更低，而二、三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中，三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性病管理都进入了三甲医院的服务范围。

其次，医生资源被严重束缚。中国目前近八成的医生还是隶属于政府医疗机构，受到国有事业单位身份的束缚，不能享有作为一个社会人自由执业的权利。医生独立开设社区诊所，仍然受到卫生行政部门准入管制的制约。而废除国有事业编制制度、医生自由执业，都还没有见诸文件。即便是作为过渡性举措的医生多点执业，实际执行起来也是障碍重重。

行政能否让位于市场

目前，我们的公立医院依然是行政化管理。于外部，医生难以流动、市场准入受到行政部门的管制，公立医疗机构无法形成竞争充分的医疗服务供给格局。于内部，公立医疗机构没有建立适应市场经济体制要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管，广大普通民众无从有效参与治理，也无从平等享受其服务。一方面，国家逐年加大财政投入，希望缓解“看病难、看病贵”问题；另一方面，独自膨胀的公立医院又使得看病更难、看病更贵。规模越来越大的三级医院，利用行政垄断地位对医生进行束缚和垄断，公立三甲医院凭借城乡居民收入提高和全民医保带来的医疗需求增加，开始大规模扩张，形成了三大虹吸效应：一是垄断了越来越多的优质医疗资源，从而使本可在基层社区解决就医的患者，被虹吸到三甲医院；二是医生在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会，从而本应在社区提供全科服务的优秀医生，以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三甲医院；三是本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。三甲医院日益呈现出上下通吃的格局。

医疗服务供给体系改革之难，除相关行政管理有待突破之外，与社会对市场和非公立医疗机构的不信任一直存在有关。一个健康、开放、良性运转的医疗服务市场，对其外部的监督监管、对行业组织的发展水平、对政府部门简政放权、甚至对独立于行政部门运行的司法体系，都提出了很高的要求。满足这些外部条件，需要整体提升社会管理体制和国家治理能力，这些正是改革深水区所要啃的“硬骨头”。所谓市场体制在资源配置中起决定性作用，是将政府权力限制在有限范围内，让个人和社会的自由选择权在多数市场领域里起决定性作用；所谓厘清政府和市场关系，核心就是缩减政府权力，明晰并强化政府责任，让市场机制在资源配置中起决定性作用。毋庸置疑，医改的大方向既是如此。改革的目的在于调整现有的利益格局，形成更趋完善的社会结构。改革不可能一蹴而就，医疗改革绝不仅仅是医疗卫生体制自身的问题，每一个身在其中者都应该深刻反思，也许这才是改革背后更大的意义所在。

值得借鉴的台湾经验

医疗体制不可能独立于大的社会经济体制之外，只能与之适应。在既有的、可借鉴的改革经验中，比英国更为适合我国情况的一个模板是台湾地区的经验。1950年，台湾只有公务员医保，公立医院病床占全社会总病床数的比率高达九成。此后，台湾医保覆盖面逐渐扩大，1980年，其公立医院病床占比已降至46%。1995年，台湾正式建立全民健保体制，到2010年，公立医院病床占比下降到34%，而公立医院数量比重则降至16%。2010年，公立医院健保申报金额市场占有率仅有31%，而民营医院则高达69%。

通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方，民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列，同时，也显著减轻了政府负担。作为一个人均收入超过20000美元的发达地区，全社会的医疗总费用占GDP比重只有6.7%，明显低于同等发展水平的其他国家和地区，其中，财政投入占比只有24.7%，远低于英国、法国、澳大利亚这些公立医院比重较高的国家，其国民满意度达到全世界第二。台湾的医疗卫生体制改革之所以能够成功，并不是基于其决策者对何种改革思路的选择，而是顺应了其社会经济体制变革的方向。

由此看来，无论是大的市场经济体制的进一步完善对医疗卫生体制改革形成的带动作用，还是需方改革不断释放医疗需求对供方改革形成的倒逼压力，都能让我们对改革依然充满期待。