5月28日，央视新闻频道（CCTV13）以《治理医药购销“回扣”6人被处理》为题，再次曝光医生收取医药代表回扣这一业内“潜规则”。

在天津卫生系统的公开曝光的隐蔽拍摄的视频画面中，天津某医院医务人员正在接受医药代表所给的药品回扣。

此次报道让人不免想起2016年12月24日，央视新闻调查对药品回扣的长篇报道。一时间，“药品中标价是市场批发价的10倍”，“医生收的回扣是药品价格的30%-40%”等惊人数据引起轩然大波。

央视称，医药代表为了多销售药品给医生回扣，一直是医药购销领域的顽疾，也是行业公开的秘密。央视对于药价虚高、药品回扣的报道屡见不鲜。如2010年的药价虚高13倍的湖南湘雅医院“芦笋片事件”、2011年的北京公立医院药价虚高20倍的“克林霉素磷酸酯事件”、2013年的高州人民医院“回扣门事件”、福建漳州“医腐窝案”及知名药企中国行贿事件，加上2016年12月的大篇幅曝光和此次报道，8年时间里几乎每年都有相关重磅事件被曝出。因收受回扣被记过、处分，甚至入刑的院长、医生也大有人在。

多年来，遏制医药供销存在的回扣行为，整治医疗腐败一直是医药行业的重点，国家也出台了很多相关政策，如2016年6月印发的《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》，对“药占比”“公立医院采购金额”“各地开标时间”等均作出了量化要求。2016年3月国务院出台《关于促进医药产业健康发展的指导意见》。2016年7月，由国家发改委发布了《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》等。

2016年12月曝光药品回扣事件后，一连套“组合拳”也随之而出。央视重点介绍了宁波药械采购经验、福建三明医改经验，有向全国推广之意。

那么，为何多年来药品回扣仍然存在？其根源在哪儿？

在之前的报道中，有观点提出，药占比过高、药品流通环节过多、药品价格虚高是药品回扣的根源。此外，医药企业和同类品种过剩，公立大医院的垄断，医疗资源过于集中，医院之间缺乏竞争，以药养医的体制和医生地位的低下，医患长期过度用药的不良习惯，社会对商业贿赂的普遍宽容也是药品回扣无法禁止的原因。

从医生层面，上海市第一妇幼保健院原院长段涛表示，“当对医生的道德要求特别高，但给医生的支付又特别低的时候，市场就会纠错，就会出现潜规则。”中国医生被给予的定价是过低的，而且被束缚在体制内，这为药品回扣提供了一定的生存空间。

为解决上述问题，药品零差率、政府集中招标采购、两票制等相关政策接连推出。在业内专家看来，由于药品价格机制的积弊很深，单纯对药品供销环节“动刀”，几乎不太可能把药价降低到一个公认的最合理位置。而且现行的以降低虚高药价、打击药品回扣的诸多政策反而产生了弊端。

北京大学政府管理学院顾昕教授就曾发文指出，药品零差率政策下，药价虚高的格局依然故我，即最终药品价格距离出厂价和批发价都有很大的距离，而制药企业和经销企业的成本和利润加起来仅占最终药价的大约 35%。由此可见，药品零差率政策对于遏制药价虚高，根本是无效的。

针对集中招标采购，基层医改专家徐毓才则表示，集中采购需要较长的过程，而市场变化并不随人愿，因此出现公布的招标结果价格过低或过高，很难满足临床需要。而价格虚高就可能给回扣留下空间。还有专家指出“招标实际上是虚标”，可能解决不了药价虚高问题；招标不是没限制，它一直在限制，但是限制不住等观点。

徐毓才说，政府积极推行药品集中招标采购，本希望增强博弈能力，设计上层层把关，现实中却是层层掣肘，违背了“医疗机构是招标采购的主体的原则”，招标主题错位。同时，“唯低价是取”的办法还导致很多价格低廉的救命药出现短缺，而价高的药更高。

因此，应废除药品、卫材等集中招标采购制度，建立公开透明的交易平台。这一观点与医药媒体赛柏蓝对国家医疗保障局成立后的改革方向的分析相一致。

实际上，药品回扣是医疗医药复杂利益诉求的表现，正如知名医药作家刘谦所说，它是个系统问题，如果想彻底根治，就必须多种手段齐抓共管。比如，仿制品一致性评价+临床试验检查+新药注册改革+医保支付价+临床治疗路径+招标+两票制+营改增+医药分开+打击商业贿赂+三医联动真的全部落实。此外，还需要社会办医和商业保险同时成熟，外加公众对商业贿赂的容忍降低等。各方关系的重构，原有扭曲关系掰正是最艰巨的任务。

在昨天播出的央视新闻中，天津市在专项治理行动中采取了一些防止药品回扣的举措。除对涉事医生依法依规处理外，天津卫计委还在通过技术手段规范医生合理用药利，并拓宽举报渠道，成立明察暗访组，形成震慑。

对于回扣利益链条中医药代表这个环节，天津卫计委印发了《天津市医疗卫生机构内部医药生产经营企业代表接待暂行办法》，医药代表从进入医院，到在医院里能和谁见面，在哪儿见面也都有着更严格、更明确的规定。

天津医科大学总医院设立了一间纪委专门的谈话室，所有科室都要在谈话室洽谈。不允许医生在其他区域私自接待医药代表。医院还会给进入医院的每个医药代表，发一个工作牌。一经发现存在回扣行为，医药代表及其所属企业就会被列入黑名单。

可见，此次天津采取的举措限制了医药代表的活动，尽最大可能减少医药代表给医生回扣的机会。

有媒体表示，央视本次报道很可能是个风向标。报道中着重强调了“三定一有”（医药代表要实行登记备案管理，不允许在医院内自由活动、随便接触医务人员，只能在规定时间、规定地点、接触规定人员，要有记录），很可能意味着今后医药代表在医院的活动会受到一定限制。

不过，一家跨国药企的医药代表表示，大多国际药企并不像视频中那样直接给医生现金回扣，而是以学术推广为主，也就是赞助医生参加学术活动、吃饭、送小礼物之类。

对于限制医药代表活动，不少业内人士也表示，并不是杜绝药品回扣的根本。在顾昕和徐毓才看来，推进医保支付制度改革才是遏制医药购销领域腐败的治本之法。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，在艰难推进了医保支付制度改革之后，过度医疗现象基本上得到了遏制。

在国家医疗保障局即将挂牌成立之际，医保支付方式改革再次成为关注焦点，按病种付费为主的“打包付费”模式也将全面推广。正如徐毓才所说，这种付费模式与总额控制结合起来，实际上将“花别人钱办别人事”改为“花自己钱办自己事”，从根本上扭转医疗机构和医务人员观念。