摘  要：医疗服务市场上竞争究竟会带来什么后果以及政府应该在医疗领域实施何种竞争政策，至关重要，其中医疗服务提供者之间组织和制度模式的竞争引人关注。本文分析了两种制度竞争，即营利性医院与非营利性医院的竞争和民营医院与公立医院的竞争，对医疗费用宏观水平的影响。结果发现，只有营利性医院的兴起才有降低医疗费用之效，而笼统的民营医院并不能对医疗费用宏观水平产生多大实质性的影响。这一发现表明，营利性医疗机构的兴起会产生竞争效应和激励性溢出效应，促使整个医疗供给侧提升效率。中国新医改政策中积极鼓励营利性医疗机构发展以促进多元办医格局形成的理据，可以在宏观卫生经济分析中得到一定的确证。

关键词：医疗费用；制度竞争；营利性医院；中国新医改；医疗供给侧 

一、引言

医疗服务市场上竞争究竟会带来什么后果以及政府应该在医疗领域实施何种竞争政策，在卫生经济学、产业组织经济学、医疗政策和竞争政策研究中，一向是一个存有争议的论题。竞争的支持方认为，竞争可以强化患者选择权、刺激创新、改善质量、提升效率、降低成本，而竞争的反对方则认为，竞争会推高费用、拉低质量、降低可及性、减少公平性。因此，是否应该引入更强的竞争以及引入哪种类型的竞争，不仅是一个重要的学术议题，而且也具有重要的政策意涵。中国新医改政策中积极鼓励民营医疗机构（包括营利性医疗机构）发展的内容，有何经济学理据，值得探究。

供方竞争对医疗费用宏观水平的影响，是相关争议的一个核心内容。医疗费用的快速上涨会带来社会福利的损失，[[1]]因此，控费是世界各国医疗政策所面临的共同挑战。[[2]]中国也不例外。医疗费用的过快上涨，不仅会引致中国社会医疗保险体系支付压力的增大，对医疗卫生体系的正常运行产生负面影响，而且也会挤出在其他民生领域的资源配置。[[3]]从2009年《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》的颁布，到中国政府2012年10月发布《卫生事业发展“十二五”规划》，再到2017年1月发布的《“十三五”卫生与健康规划》，控制医疗费用的上涨幅度，着力解决“看病贵”的难题，都是现阶段中国医疗卫生体制改革的核心内容。在此背景下，研究医疗费用宏观水平的决定因素及其上涨的内在机制，对于医疗政策的制定，是至关重要的。

近年来，在中国医改政策的争论中，有一种观点认为医疗费用过快上涨的根源在于过度医疗，而控费之道就在于放开市场准入，发展民营医院，在医疗供给侧引入更强的竞争，用竞争来解决与垄断伴生的过度医疗问题。[[4]]既有实证研究为这一观点提供了部分证据，即营利性医院和非营利性医院之间的竞争的确有降费之效，[[5]]-[[6]]但这些研究尚未厘清的是，公立与民营医院的制度竞争对医疗费用水平是否会有影响。换言之，究竟哪一种制度竞争对于改变中国医疗服务业的现状更为重要，尚不清楚。而且，既有文献分析的数据时段较短，最晚者截止到2013年，[[7]]而自2013年以来，从中央到地方，新的医改政策频出，尤其是在积极鼓励非国有资本（即政策文件中所称的“社会资本”）投资于医疗健康产业，致使包括营利性医院在内的民营医院数量大增，占比也大幅度提高（参见后文），既有研究的发现是否依然成立，也是一个值得探究的问题。

本文将制度竞争分为两类：一种基于组织取向，即营利性/非营利性医院之间的竞争；另一种基于所有制，即公立/民营医院之间的竞争。基于中国省级面板数据，本文考察这两种类型的制度竞争对于综合医院医疗费用水平的影响。这一分析不仅能使我们加深对中国医疗服务产业的市场结构及其宏观社会经济后果的认识，也为竞争与绩效的卫生经济学和产业组织学理论争论以及医疗领域中竞争政策的制定，提供新的经验证据。

在世界上的很多国家，无论在哪一个医疗服务的细分领域，医疗供给侧既有公立组织，也有私立组织，而在私立组织中，既有非营利性组织，也有营利性组织。不同类型的组织影响着医疗供给侧的组织和制度结构。不同组织制度之间的竞争及其后果，是既有卫生经济学和卫生政策文献关注的一个论题。

二、文献综述

基于市场失灵的理论对医疗供给侧的组织和制度进行规范性经济学分析，常会得出如下一般性结论：（1）对于那些难以订立契约、正外部性强、不确定高、质量可监督性低等的医疗服务，公立医疗机构在控制费用水平和保证服务质量上具有比较优势；（2）对于那些可以订立契约（尽管不完备）、质量多多少少可监测（多依赖于声誉机制）、多多少少受到竞争的影响、可以通过支付模式中的风险调整减少挑选病人的倾向并能设法设置创新激励机制的医疗服务，私立医疗机构能够有效运转起来，并能产生积极的宏观结果；（3）非营利性机构在降低竞争的不利影响方面比营利性机构更具有比较优势。[[8]]进而，在私立医疗机构中，由于盈余非分配性约束[[9]]、特殊的薪酬制度结构[[10]]、利益相关者共同治理机制[[11]]、社区关怀取向的社会性偏好强烈[[12]]等特点，在同等费用水平的情况下，非营利性组织比营利性组织更注重质量保障以及对社区做出贡献。

然而，这只是基于对理论世界进行规范分析得出的看法，而现实世界的情形远比规范分析的结论复杂。早在20世纪80-90年代，一组美国学者基于Medicare数据进行分析，发现针对老年患者的医疗服务，公立医院的平均质量低于私立医院，但公立教学医院（大学附属医院）以及规模较大的公立医院能确保质量。[[13]]著名卫生经济学家弗兰克·斯隆（Frank Sloan）指出，关于公立医院和私立医院的差别，最为明确的是，两者的使命大有不同，至于说医疗服务的效率，用同等价格下的医疗质量来衡量，的确有些公立医院处于下风；而造成部分公立医院服务品质较低的原因，在于公立医院大多缺乏管理自主性，因此无法吸引高水平医师和管理者来就职，同时公立医院不能拒绝任何患者就医，而相对来说私立医院在患者选择上存在着“摘樱桃”的现象，即挑选那些比较容易医治的病患，因而其宏观度量指标上的表现稍好一些。[[14]]就使命差异而言，有学者指出，在美国，公立医院扮演着医疗安全网的角色，即为更多的无保险患者以及其他弱势人群提供医疗服务，而民营医院并非如此，因此公立医院私有化的最直接后果就是无保险补偿医疗服务的大幅度减少。[[15]]简言之，私立医院公益性较弱。

实际上，公立医院与民营医院不可比因素太多，因此对其费用和质量绩效差异的实证研究往往无法得出稳健性的结论。因此，大多数学者转而致力于分析非营利性医院和营利性医院的差别。在基于美国的实证研究中，的确有零星的证据表明，营利性医院的公益性较差，表现在不大愿意接受没有保险的病人，甚至也不大愿意接受有资格享受医疗救助（Medicaid）的患者；与此同时，在同公立医疗保险打交道的时候，营利性医院的“代码调升”行为较为显著，即倾向于将自己提供的医疗服务更多地纳入到费用较高的类别之中，以便从保险方获得更高的支付。就公立医院私有化的后果而言，有研究显示，如果向民办非营利性医院转型，就不存在无保险补偿医疗服务大幅度减少的现象，但向民办非营利性医院的转型，情形正相反。[[16]]这似乎表明，关键不在公立与民营二分法，而在于营利性与非营利性之间的差别，其中营利性医疗机构不大愿意接受收费低廉或补偿较少的患者。简言之，营利性医疗机构收费较高，公益性较弱。

然而，非营利性与营利性医院之间同样存在着很多不可比因素，例如，其中的一个影响因素是选址，即营利性医院大多在可获得利润的地区选址，而在这样的地区，无保险患者以及其他弱势人群患者数量几乎可以忽略不计，因此在计量分析中自然会呈现出来。有不少研究表明，在控制了一些影响因素（例如地理和医疗服务领域）之后，非营利医院和营利性医院在成本、费用、质量或慈善性服务的提供上，没有稳健性的差别。[[17]]

具体到关于制度竞争与医疗费用之间的关系，主要有两个截然不同的观点：一般认为，营利性医院的兴起会推高医疗费用。Silverman等[[18]]基于美国医院协会的数据比较了营利性与非营利性医院服务地区人均医疗保险支出总额，在控制了年龄、性别、种族、城市化、医疗保险死亡率等因素后发现，营利性医院集中的人均保险费用和支出上升幅度明显高于非营利医院服务集中的地区。Hay [[19]]利用美国1998-2001年州和联邦大型医疗保险计划的数据发现，营利性医院数量每增加1%，住院费用大约增加2%，这表明制度之间竞争会进一步的提高医疗费用。

但也有不少研究有着截然不同的发现，即营利性机构注重成本控制和效率提升，有可能在保证质量的前提下降低自身医疗服务的费用水平，并以此提升其在医疗服务市场上的竞争力，即产生“竞争效应”。不止如此，营利性医院竞争力的提升还存在着“激励性溢出效应”，能够对不刻意重视成本控制的非营利和公立机构形成刺激，进而降低某个特定地区医疗供给侧的整体费用水平。[[20]]Anderson等利用1982-1996年的数据，将美国城市统计区域划分为4组，比较了各组间医疗服务利用和医疗费用的情况，发现营利性医院与非营利性医院竞争越激烈的地区，人均住院费用越低。[[21]]还有一些研究集中关注制度竞争对价格的影响，发现制度竞争越激烈，医疗服务价格越低，由此医疗费用得到控制。[[22]]另有研究更加细致地分析了制度竞争对特定人群和病种医疗费用的影响，例如Barro等基于美国1993、1996和1999年心血管疾病发生率的数据发现，营利性专科医院的进入加剧了竞争，进而降低了心血管疾病的诊疗费用。[[23]]

第三种意见认为医疗机构的非营利性还是营利性性质对费用水平并未产生多大的实质性影响，而其他因素（例如医保支付方式）对于控费来说才是关键性的因素。Sloan等[[24]]利用1982-1995年老年患者医疗保险索赔资料和美国长期护理调查数据的研究发现，非营利性医院与营利性医院之间的竞争对医疗费用没有什么影响。另有研究表明，制度竞争对费用水平的影响与医保付费模式有关。Xirasagar和Lin[[25]]利用Diagnosis-wise回归分析方法发现，制度竞争对不同付费模式下的医疗服务市场影响不同，即对于按病例付费的诊断组，竞争程度越高，医疗费用就越低，而对基于成本付费方式（即按项目付费），竞争程度越高，医疗费用就越高。这显示，制度竞争的降费效应仅在医保支付制度改革尚未完成的地区才能有效。

综上所述，关于供方竞争与医疗费用的关系，无论是基于模型推演的理论分析还是基于数据分析的实证研究，得出的结论大有不同，有些甚至完全相反。表面看来，这似乎构成了公说公有理、婆说婆有理的格局，其实不然。造成这一现象的根本原因在于不同文献中的约束条件和分析对象的不同。例如，是否将医保付费模式设定为约束条件，分析结果大为不同；究竟采用宏观数据还是微观数据以及使用什么样的宏微观数据，都会导致不同的分析结果，因为样本的不同实际上隐含着竞争条件和竞争格局的不同。此外，基于微观数据针对某些特定的医疗服务领域进行研究，或简单地说，按病种进行计量分析，固然能在控制相当一些重要影响因素的情况下提升自变量与应变量之间关联的识别度，但这类研究的宏观政策意涵也会大打折扣。 

三、模型设计、变量说明与数据来源

下文将基于中国以省为单位的面板数据，对制度竞争与医疗费用上涨的关系进行实证研究。这一数据库中的数据并非微观数据，因此无法基于医疗服务细分领域按病种进行分析。但使用宏观数据进行实证分析，既有劣势也有优势。主要劣势在于很多关键性因素的度量指标缺乏直接的统计数据，或没有系统性、一致性的信息披露；主要优势在于某些影响因素被天然控制住了，例如，在中国，医保付费改革在所有省级行政地区内都处于局部试点的状态，对供方医疗行为有一定影响，但影响程度和方式大体上都一样。此外，宏观数据具有聚合性，这一方面降低了很多指标的变异性，不利于相关性和因果性的精确识别，一般会成为实证分析的劣势，但另一方面，一旦在已经平均化的宏观数据中还能辨识出变量之间的关联性，那么这种实证分析结果不仅更具有稳健性，而且还更具有宏观的政策意涵。因此，认为使用宏观数据的计量分析一定不如使用微观数据的计量分析，是一种过于笼统的见解。

（一）模型设计

本文的被解释变量是医疗费用。为了验证不同类型的竞争对医疗费用的影响，本文建立如下基准模型：

这里，沿用既有中外文献的度量指标，我们将次均门诊费用与人均住院费用作为被解释变量，其中公式（1）和（2）中变量下标i取值1~2分别代表次均门诊费用和人均住院费用，t代表时间。解释变量主要包括两类： INC代表营利性/非营利性医院的竞争。OWN代表公立/民营医院的竞争。X为控制变量，包括经济发展水平、医疗保险覆盖率、死亡率等。表示随机误差项。由于制度竞争的影响都具有滞后性，解释变量均使用滞后一期的数据。

（二）变量度量和数据可获得性

本文所研究的对象仅局限于医疗供给侧中的医院，而不包括在医院之外执业的医生以及其他类型的医疗服务提供者，这是因为医院在中国医疗供给侧中占据绝对主导性的地位。实际上，在很多国家，医院费用都占据卫生总费用的最大类别 ^[14]。在中国，这一情形更为突出，公立医院是最主要的医疗服务机构，也是医疗费用最常发生的场所。根据官方统计数据加以计算，2016年医院医疗收入为23023.6亿元，占医疗卫生机构业务收入总额（27099.9亿元）的85.0%（国家卫生与计划生育委员会，2017:100）。为了使数据具有时间上的可比性，本文所指的医疗费用主要是公立综合医院的人均门诊费用和人均住院费用。如前所述，在中国，医院费用在卫生总费用中占比很高。由于只有公立综合医院的统计数据具有跨年份的完整可获得性，因此本文仅以这一亚类别的医疗机构作为分析对象，但这一分析对于医院整体来说具有一定的代表性。

本文的关键解释变量是制度竞争。如前所述，本文把制度竞争分为两类，一类是营利性医院与非营利性医院之间的竞争，而另一类是公立医院与民营医院之间的竞争。在中国的卫生统计范畴中，所有公立医院均属于非营利性医院，且占比很高，而民营医院在非营利性医院这一范畴中的占比较低。民营医院既包括营利性医院也包括非营利性医院，而前者的占比始终比较高。

与李林和刘国恩 (2008)保持一致，我们采用三大维度对营利性医院与非营利性医院之间的制度竞争进行测量：（1）数量指标，即营利性医院的数量占比、营利性医院的床位占比、营利性医院门诊人次和出院人数的占比；（2）规模指标，包括营利性医院的绝对规模和相对规模，即省级地区营利性医院的总床位数与营利性医院总数之比和营利性医院床位与非营利性医院床位的比值；（3）效率指标，包括绝对效率和相对效率，即营利性医院平均出院人次和营利性医院与非营利性医院平均出院人次的比值。

同时，本文还考察公立医院与民营医院之间的竞争对医疗费用的影响。由于公立医院与民营医院床位的分省数据缺失，我们主要参照营利性医院的竞争指标设定两类度量指标：（1）数量指标，即民营医院的数量占比、民营医院门诊人次和出院人数的占比；（2）效率指标，包括绝对效率和相对效率，绝对效率为民营医院平均出院人次和民营医院的比值，相对效率为民营医院平均出院人次与公立医院平均出院人次的比值。

需要说明的是，无论就哪一个指标，既有的统计年鉴都未给出系统性、一致性的数据披露。2010年前的年鉴只收录了前一年各省营利性和非营利医疗机构的数据，而2010年以后，年鉴只收录了前一年公立医院和民营医院的数据。因此，后文只能将2002-2009年和2010-2016年的数据分开，设立两个亚样本，对两种不同的制度竞争与医疗费用的关系分别进行验证。

基于数据可获得性而如此的操作，对于达成本文的目的而言，会有一定的不利影响。最为重要的是，对于营利性医院的兴起与医疗费用宏观水平之间的关系，本文无法将李林和刘国恩（2008）的发现在2009年后的更长时段内加以验证。李林和刘国恩（2008)分析的是2003-2006年的数据；王箐和魏建（2012）使用2006-2009年的数据，确证了刘国恩团队的发现在2006年以后依然适用。王文娟和曹向阳（2016）基于2002-2012年的数据进行分析，但其文将民营医院与营利性医院等同，既无法清晰地辨识营利性医院的宏观效应，也没有对两种不同类型的制度竞争（即营利性医院vs.非营利性医院和民营医院vs.公立医院）加以区分。

对于营利性医院，本文将分析时段一次性拓宽为2002-2009年。与李林和刘国恩（2008）和王箐和魏建（2012）相比，本文有一定的拓展，但程度有限。不过，这一不利的一面有可能经过我们对2010-2016年亚样本的分析加以缓和。尽管对这一亚样本的分析无法得出有关营利性医院的任何结论，但是对于民营医院发展宏观经济效果的分析结果，可以反过来印证有关营利性医院发展宏观经济效果的一些结论。对于宏观数据的分析，要得到直接可靠的结论，归根结底还要依赖于相关政府部门对于数据的系统性、一致性披露。

就控制变量而言，我们需要控制过度医疗对医疗费用的影响。过度医疗既有可能存在于门诊服务，也有可能存在于住院服务之中。在微观数据的分析中，可以有各种各样的直接度量指标，但在宏观数据的分析中，直接度量指标是缺乏的，这一点具有全球性，因此我们只能采用代理变量。对于门诊服务中过度医疗的度量，本文采取每万人门急诊入院人数作为代理变量。一方面，这一指标本身在某些国家是医保体系对门诊服务提供者进行控费的一个监测指标，这表明该指标越高，因供方诱导需求引致医疗费用不合理增长的可能性越大；另一方面，这一指标在很大程度上是对供方诱导住院的一种度量。对于住院服务中过度医疗的度量，本文采用出院病人平均住院日作为代理变量。按常理，基于大人群统计的聚合数据，这一指标在不同地区之间应有具有趋同性，即在各省之间的差别应该不大，但实情并非如此，据此可以推断，平均住院日越长，住院服务中越有可能出现过度医疗。

参照已有的研究，本文的其他控制变量包括经济发展水平、医疗保险覆盖率和死亡率。经济发展水平用各省人均GDP进行测量；医疗保险覆盖率的度量基于城镇职工基本医疗保险的数据，因为这一社会医疗保险制度建立时间较早，统计数据的完整一致性较高，且其支付水平较高从而对医疗费用上涨的贡献度较高；死亡率数据在卫生统计中是可获得的。

（三）数据来源与描述性统计分析

本文以2002-2016年中国省级面板数据为研究样本。由于西藏自治区具有某种特殊性（即国家对藏族农牧民实行公费医疗），因此，本文选取除了西藏以及港澳台以外的30个省级行政单位作为研究对象。部分变量采取对数形式，数据中的医疗费用以居民医疗保健服务价格指数调整到2002年的水平；其他费用相关的变量都采用居民消费价格总指数分别调整到2002年的水平以消除通货膨胀的影响。

本文涉及医疗的绝大部分数据来源于历年的《中国卫生统计年鉴》以及后来更名的《中国卫生与计划生育统计年鉴》；人均GDP、死亡率、失业率、在职职工医疗保险覆盖率来源于历年的《中国统计年鉴》。

表1是变量的描述性统计分析结果。如前所述，营利性医院与非营利性医院的比较只能呈现2002-2009年间的情形，在此期间，营利性的平均数量占比为17.3%，其规模远远小于非营利性医院。民营医院与公立医院的比较只能呈现2010-2016年间的情形，在此期间民营医院的数量占比为41.7%，但无论是服务量还是效率，与公立医院也呈现出较大差距。同时，从规模和效率上看，营利性医院与民营医院的发展在各个地区、不同时间上也表现出较大的差异。

表1：变量的描述性统计分析结果

四、实证分析结果

经过Hausman检验，本文采用面板数据的双向固定效应模型，并采用Wooldridge检验确认不存在面板自相关的问题。本文分别验证了两种制度的竞争对医疗费用的影响。其中，由于很多以医院数量、医院床位和就诊人次来度量的解释变量之间存在相关性，因此我们采用分别加入的方式进行分析。

表2 营利性医院竞争与次均门诊费用（2002-2009）

注：括号内为标准差，***、**、*分别代表在1%、5%、10%的水平上显著。

 表3 营利性医院竞争与人均住院费用（2002-2009）

注：括号内为标准差，***、**、*分别代表在1%、5%、10%的水平上显著。

表2和表3的结果表明，在2002-2009年间，无论是对于次均门诊费用还是人均住院费用，营利性医院与非营利性医院的竞争能够显著起到控费的作用。我们主要从三个方面的竞争情况考察这种类型的制度竞争的影响：

第一，就数量占比而言，营利性医院数量占比对次均门诊费用并无影响。但床位数量比重和门诊人次比重的增加都能够显著的在10%水平下显著，其系数分别为-1.807和-1.346（M1-M4）。对于人均住院费用而言，营利性医院的数量比重的系数为-0.282，并且在10%的水平下显著。出院人次比重系数为-1.549，该变量在1%的水平上显著。而床位数量比重和门诊人次比重对人均住院费用不产生影响（M9-M12）。这表明，营利性医院数量比重的增加，即营利性医院的数量竞争能够进一步起到降费的作用。

第二，就规模而言，营利性医院绝对规模和相对规模在5%的水平下对次均门诊费用都有负向影响，系数分别为-0.0024和-1.486（M5-M6）。对人均住院费用而言，营利性医院的绝对规模的系数为-0.0027，且在1%的水平下显著。但相对规模对人均住院费用并不产生影响（M13-M14）。这表明，营利性医院的规模增加也同样产生了降低医疗费用的效果。

第三，就效率而言，营利性医院的绝对效率和相对效率的增加都能够显著地降低次均门诊费用。这一效应在1%的置信水平下显著，系数分别为-0.00009和-2.600（M7-M8）。与次均门诊费用相似，绝对效率和相对效率在1%的置信水平下显著地影响着人均住院费用，并且产生负向的影响。绝对效率和相对效率的系数分别为-0.00007和-1.349（M15-M16）。这部分实证分析的结果表明，营利性医院绝对效率的提高对医疗费用的上涨固然有抑制作用，但微不足道，而相对效率的增加能够显著地降低医疗费用。后一发现确证了前述的激励性溢出效应，这表明仅当营利性医院的发展对非营利性医院在医疗市场上的地位构成实质性影响之时，多元化办医格局形成才能产生降低医疗费用之效。

表4民营医院竞争与次均门诊费用（2010-2016）

注：括号内为标准差，***、**、*分别代表在1%、5%、10%的水平上显著。

 表5民营医院竞争与人均住院费用（2010-2016）

注：括号内为标准差，***、**、*分别代表在1%、5%、10%的水平上显著。 

同时，我们还考察了公立医院与民营医院的竞争。表4和表5是2010-2016年间民营医院兴起与医疗费用之关系的回归结果，由于数据可获得性的限制，我们仅对民营医院的数量指标和效率指标对次均门诊费用与人均住院费用的影响进行验证。

表4的结果表明，民营医院的兴起对次均门诊费用并没有产生影响（M17-M21）。虽然民营医院的数量比重、出院人次比重、绝对效率和相对效率的系数都是正向的，但这些因素对次均门诊费用并不产生影响。

对于人均住院费用而言（表5），M1一栏显示，民营医院数量比重的系数是0.173，在10%的水平水平上显著，即民营医院数量比重的提高会在一定程度上提高人均住院费用。出院人次比重和民营医院的相对效率的系数虽然为正，但是对人均住院费用并没有产生显著的影响。

总的来说，公立与民营医院之间竞争的强化不但不能降低医疗费用，而民营医院数量增多反而会在一定程度上推高人均住院费用。

 五、结论及政策涵义

控制医疗费用的快速增长也是中国医疗卫生体制改革的重要目标之一。在医疗服务领域中引入非国有（社会资本）是中国医疗改革的主要措施之一，但医疗供给侧的竞争强化是否会导致医疗费用上涨，一直以来都是卫生经济学和产业组织经济学关注的重要问题。对不同形式的制度竞争对医疗费用的影响进行辨析有利于制定更为精细化的医疗改革政策，同时也对产业组织理论和竞争政策理论提供经验基础。本文基于2002-2016年间中国省级层面的宏观面板数据，对供方制度竞争（即多元办医格局的形成）对医疗费用的影响进行分析。

研究发现：中国医疗费用上涨受到了制度竞争的影响，但不同制度类型的医疗机构的兴起对于医疗费用的影响是有所不同的。营利性医院的兴起可以显著地降低医疗费用，而笼统的民营医院的发展反而会略微抬升部分医疗费用（即住院费用）。本文再次确认，李林和刘国恩（2008）的发现，即营利性医院与非营利性医院的竞争有降低费用之效，在更长的一段时期内是有效的。本文计量分析结果的一个细节更具有宏观政策意涵，即营利性医院的笼统兴起对医疗费用的宏观水平并不能产生实质性的影响，但当营利性医院在一定程度上挤占了非营利性医院的市场份额之时，降费效果显著。尽管我们对这一点在2009年之后正在发生巨变的中国医疗产业是否依然有效上没有直接证据加以验证，但我们对2010-2016年间的数据分析发现，如果不考虑营利性还是非营利性取向，那么民营医院的兴起并没有在宏观上产生降低医疗费用的效果。

本文的研究有助于打破一个成见，即营利性医疗机构由于追求利润最大化必定会助推一个地区的医疗费用水平。实际上，营利性医疗机构对市场竞争的反应更加敏感，更有可能选择性价比高的服务路径以确定自身的市场定位，从而因“竞争效应”而降低医疗费用的宏观水平；与此同时，本文特别证明，营利性医疗机构提升自身效率的举措还有可能产生“激励性溢出效应”，即刺激非营利和公立医院降低成本，进而降低一个地区的整体医疗费用水平。至于公立医院与民营医院的竞争，对于降低费用来说，是无关宏旨的，或者说在中国私立医院中占比很高的民办非营利性医院并未在控费的宏观效应上产生实质性影响，这与中国医疗供给侧的总体制度结构有关。事实上，政府对于民办非营利医院施加同公立医院近乎相同的管制措施，因此在中国医疗供给侧，民办非营利性医院与公立医院的行为具有趋同性。民办非营利性医院的增多，并不会产生竞争效应，也不会有激励性溢出效应。

综上所述，营利性医院的发展并不像某种成见所认为的那样会推高医疗费用，反而有可能由于在医疗供给侧引入了制度竞争而不仅提升了自身效率，也提升了其他供方的效率，产生了所谓的“鲶鱼效应”，从而产生一定程度的降费之效。因此，引入何种“鲶鱼”才能使制度竞争产生预期的宏观效应，是值得细加思量的。在中国新医改的大背景下，积极鼓励民间资本进入医疗领域，发展营利性医疗机构，促进包括医疗服务在内的健康产业的发展，已经成为国策。鉴于中国政府对公立医院和民办非营利性医院的管制近乎相同，也鉴于营利性医院在医疗供给侧的占比依然很低，在这两个特定的结构性历史背景下，推进营利性医院的发展，不仅能在一定时间和范围内降低平均医疗费用，而且还能有力地推进中国医疗供给侧多元办医格局的形成。自2010年以来（尤其是2015年以来）中国新医改这一政策走向的理据，在本文的宏观经济分析中得到了部分确证。 

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【本文刊于《财经问题研究》2018年第6期第98-106页，原题目为“供给侧制度竞争能否抑制医疗费用上涨？”。原论文可从中国知网等媒介上下载】