问：国家从5月1号开始采取针对抗癌药一系列措施，比如关税降为零，增值税也降到3%左右，您觉得税的降低对抗癌药价格降低会有一定影响吗？

答：这次政策很明显可以看出国务院对城乡居民的呼声回应很及时。从数字上看，进口关税原来在2-5%，增值税如果按照30%的差价（一般不到）来算的话，17%的增值税也就是5、6个点。从这个角度看，关税最多降3个点，增值税下降其实也就5个点。所以实际上，税的取消最多也就让药价下降8个点左右。当然不能说这没意义，像肺癌使用的药物月平均费用达到2万左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像预期的那么大。

有人说降低税收等于降低了药品采购成本，但是药品采购成本下降会不会导致药品的零售价下降呢？还真不一定。短期原因是，这些高价药品在前段时间搞了单独谈判，上轮的谈判价格现在还在执行，没有进入新一轮的谈判，刚才说的8个点的下降还没有传导到零售价上去。深层次的原因涉及到现行医疗体制的一个弊端，即公立医院在采购药品时有一个很扭曲的行为——偏爱高价药，药价下降了的还不一定采购，临床上没有替代品种的除外。这里的逻辑说得详细会很复杂。简单来讲，现在医院用药上有两个机制是不合理的，一是医生拿回扣，药价越高回扣越高，所以医生偏爱高价药；二是尽管公立医院取消了药品合法的加成，看起来不赚钱，但其实医院卖药是赚钱的，它赚的钱不在加价上，而在医院拖欠企业货款。现在医院拖欠药企货款的平均时间恐怕是超过12个月的，有的地方是一到两年，较好的地区平均也得八、九个月。如果考虑到一个大医院一年药品采购七、八亿，甚至一、二十亿，存款利息就不是普通银行定期的那1、2个点了，一般说来5、6个点是小的，如果按业内的理解一般十来个点。

你会发现对医院来说，如果这个病五十块钱的药也能治，一百块钱的药也能治，那我采购五十块钱的药就是五十块钱去拿利息；如果采购一百块钱的药就是一百块钱拿利息，所以药价高的药医院收益大。一般人买东西都是买便宜的，偏偏公立医院就爱买贵的，就是我说的这个机制。我们最近发现了一个极端的案例：一个中等发达水平县级市的人民医院，其所采购的药品竟然几乎没有普药也就是上市很多年的低价药，其采购目录基本都是高价药。而这就导致了一个问题，你在采购环节降了价，它在终端环节没有降价。

进口肿瘤药的情况更特殊一些，主要问题是缺乏竞争性品种，因此具有很好的垄断定价能力。这种情况需要设计专门的谈判机制来压药价。

问：在卫健委这次公布的一系列措施里，还有关于医保准入谈判和国家与药企的价格谈判这两项措施。这些之前也进行过，这次提出来是说对于这些取消关税的药品下一步要进行谈判，还是说之前很多谈过几次的药品谈判还可能继续进行呢？

答：国家卫健委的负责人谈这个问题时分了两类，一类是现在已经纳入医保目录，并且在去年进行了谈判的药品，这类就是通过集体谈判，统一采购。含义很简单，因为这些药价很高，我们就和供应商谈判，谈一个较低的价格统一进行采购。

我注意到讲话里有一句很有意思——最好形成全国统一价。可能好多人没有注意到，但这其实是违背商业规律的，看似是想给老百姓谋福利的政策，实际上很可能会给老百姓带来损失。做生意的人都有一个特征——能卖高价的地方卖高价，不能卖高价的地方卖低价，只要够本就行，“西瓜也要，芝麻也要”，这是商业规律。比如我们买可乐，你到五星级宾馆买，15块钱一罐，到大排挡则是2块钱。这跟一些药品在上海、北京的价格高一点，在甘肃、贵州等地的价格低一点，是一个逻辑，经济学上称之为“差别定价”。

其实化学药品的生产成本都很低，具有市场垄断力的药品，最终的零售价格看的是市场的支付能力。现在上海、北京、浙江、广东等七八个沿海省份占了我们国家药品市场70%以上的份额，这些地方药品价格也高，因为患者的支付能力强；另外20多个欠发达地区尽管人口占全国的60%以上，但药品销售只占市场的30%左右。那么要搞全国统一价会是一个什么格局呢？药商会放弃低端市场，只保高端市场，另外那30%它本可以以低价占领的市场就不要了。三明市2013年砍药价时，一些高价药采取的就是放弃三明市场也拒绝降药价的策略；2017年初福建省实施联合限价阳光采购时，这些高价药（福建称之为非竞争性品种）的价格就基本没有砍下来，最终也只能接受继续高价的结果，因为药商若采取放弃福建市场来应对行政砍价，福建的城镇职工群体尤其是以离退休干部为主的机关事业单位职工群体是不会接受买不到这些临床有效的高价药这个结果的。

我们理解政策发布者的想法是善意的，希望全部低价，但企业不会接受这个结果，在商言商，企业对股东负责，这是商业规则。而且事实上政府主管部门也不知道什么叫低价，价格低到什么程度还能保证企业不放弃这块市场。为什么去年福建的联合限价没有实现降低非竞争性品种药品价格的目标？是因为他们能够选择的低价只能是全国30来个省份中的最低中标价，而这些非竞争性品种，尤其是外资原研药品价格维持做得非常成熟了，各省份中标价的价格差异很小，没有降价空间。这也是公开进行全国统一价谈判的弊端。如果允许各地医院自主和药商谈判，就像屡禁不止、一直暗箱操作的二次议价那样，很多医院实际拿到的药价倒是真的比省级中标价低10-40个百分点。

第二类是我们这次刚降关税的新抗癌药物，还没进医保目录，但我们可以和药品供应商谈判，只要他们愿意给我们明显低于市场价的价格，我们就可以通过谈判进入医保支付。这种做法此前在广州市和青岛市有过，比如这个药品不在医保目录内，但是医保局和你谈判，如果价格能够达到很低，比现在的报价低5-7成，是可以让这个药品进入医保支付的。还有一个做法，是我可以把你纳入医保支付，但是一年的地区总医保支付额度最多不超过一个数，达到这个额度以后医保不再给钱，但是你要继续向患者供药，并且不能再多要钱。这些都是可以谈判的。

可能有些不太了解的人会认为企业是傻瓜，只拿走两千万总支付，剩下的还得供药。其实企业不傻，如果青岛医保局不把你纳入医保，你连这两千万都拿不到，因为患者买不起。再者，后面看似在免费送药，其实它的生产成本是非常低的，免费供药也没有多少成本。当然这里面还有一个潜在情况，药商和医保一般不愿公开说出来，会让人很难过，就是这些用药患者生存期不长，可能还没有达到医保额度两千万的时候，相当一部分患者已经不需要了，后面不存在太多免费供药的问题。

问：刚才谈到的这两种谈判主要的区别在哪儿呢？谈判的主体是谁？之前的几轮谈判似乎都是由人社部组织专家去谈的，可否理解为这两类其实都是国家的相关部门代表全国的患者去和药企去谈判？是一个概念吗？

答：这两者没有实质性的区别，只是分已经纳入医保目录的部分和尚未纳入的部分这两种情况而已。不过，你的问题抓到了一个关键点，这次做这番解释的是卫健委，但其实药品的支付方是医保，那么谈判主体应该是医保主管部门。国家医疗保障局成立以后，就应该由医疗保障局主持谈判工作。道理很简单，谁付费谁谈判，谁掏钱谁砍价。

这也是这一次国务院机构改革后需要明确的事，就是国家卫健委的职责是管理医疗的质量和安全，药的问题由其他部门负责。药品的准入和质量监管是归市场监督总局下面的药品管理局，医保目录内药品的支付和采购问题归医疗保障管理局。尽管卫健委保留了一点基本药物的管理制度，但抗癌新药不是基本药物，所以它不是谈判主体，谈判主体是医疗保障局。

谈判主体既可以是国家局，也可以是地方医保局，就像刚才我举的青岛的例子。实际上此前青岛、广州、杭州等发达地区的医保局已经开始这种探索。特别对于第二种形式，就是这个药品不在医保目录里，医保局通过谈判纳入医保支付，最早的实践应该是广州和青岛。我个人判断，这类尚没有纳入医保目录的新药由国家局来谈的可能性较低，因为国家局谈了就意味着全国都要纳入医保支付。可是我们各地医保的支付能力差别很大，广州、杭州、青岛、厦门这些地方医保资金节余多，费用它是支付得起的，但还有一部分欠发达地区，数百个地级市的医保资金当期已经是赤字，甚至一些地区的医保资金已经完全没有结余，连现在目录内的药品都已经支付不了了，如果国家医疗保障局在国家层面上谈了，这些地区怎么办呢？谈了他们纳不纳入医保支付？所以我判断现在不在目录内的这些药应该是各地区自己谈。

而对于第一种已经纳入医保目录的那些药品，国家层面来谈可以，地方来谈也可以。我认为由地方局来谈比较好，上海北京比较富，谈的时候价格可以高一点，这样也给国内的一些创新药留出空间，国内创新药因为投入了很大的研发成本，需要较高的价格来支撑创新可持续。但是像甘肃、贵州、陕西、湖北等地医保资金比较少，甚至出现赤字了，他们就可以砍狠点，反正你贵了我也买不起。

（本文为2018年央视访谈整理稿上半篇。）