问：之前展开过两轮国家层面的价格谈判，就是由中央部委去和药企谈，然后把这些药品纳入到国家药品目录里面。去年谈成的这一批里面，不少药品的价格降价幅度还是比较大的，比如有一种治疗乳腺癌的药物叫赫赛汀，原价是2.2万到2.4万，谈判后大概降到7600元一只，医保支付70%到90%之后患者只需要掏二三千左右，您怎么看这个问题？

答：首先我们很明确地肯定谈判使得这种高值药品的价格有大幅度的下降，给患者和医保都带来了极大的节约，也使得更多的患者能够得到药品进行治疗，提高他的生存率，这是没有争议的。

然后我想讨论几个问题。首先生命面前人人平等，这是肯定的，但是这种药价下降，往往是为收入较好的阶层节约了费用，其实2.4万也罢，7600元也罢，我们有一些穷人都花不起。对于肿瘤来说，你会发现一个很残酷的现实，有稳定工作的家庭会想办法治疗，即便他知道是晚期恶性肿瘤，但凡医生告诉他还有点希望，可以提升三到五个月的生存，那么他也会花几十万去治。但如果是农村地区或者一些低收入家庭，特别是贫困家庭，他就放弃治疗了，2.4万他不考虑，7400也不考虑，报销70%不考虑，报销90%他也不考虑。对于一些贫困家庭来说，即便一年几万也是个负担，这个家庭就可能从此背上沉重的债务包袱，或者因病致贫。所以我们要认识到这种价格谈判最终得利者一般还是中产及以上阶层，这个阶层的负担会降低，也降低了医保的负担，但是真正的穷人往往很难享受到这种价格谈判的好处，这就是为什么会需要精准扶贫。对这些真正的穷人的帮扶，需要更为精准有效的方法，前面所提的价格谈判很难直接帮到他们，这是一个非常重要的问题，需要专设精准扶贫制度。

第二点我想谈谈降低药价以后对国产创新药的影响。赫赛汀两万多的时候，我们国内的一些药企和研发企业投入很大的精力，也初步形成了一支研发队伍，每年投入销售收入的15%用于研发，少则七八千万，多至五六亿，他们研发出来的药品当然是想和这些进口药竞争的。可是药品的生产成本虽低，研发成本却极其高，周期很长。比如一个肿瘤用药的成本结构可能是这样的，考虑研发成本，平均一支一万元钱，不考虑研发成本，生产成本只要几百元。欧美国家先研发生产出这些肿瘤用药，他的研发成本很高，但是在他长达10多年的专利保护期当中，他已经把研发成本收回来了，这时他可以把药价降得很低了。赫赛汀在专利期卖两万多，过了专利期它可以卖五六千元还赚钱。那中国药企呢？刚刚通过模仿和改进生产了一个和赫赛汀药效相似的药品，研发成本五六亿，投入市场才一、两年，研发成本还没收回来。假设赫赛汀的价格降到七千，六千甚至三千，而我们国产的这个创新药的保本成本是七八千，你就会发现国产创新药完全没市场了。

所以决策层其实面临一个很艰难的选择，为了患者我们希望赫赛汀降价很低，当期的患者和医保都省钱了，但是为了提高整个国家的研发能力和创新水平，特别是考虑到未来，今天的研发能力影响到未来的研发能力，国家就不能让药价太低。这就是为什么美国药价高的一个重要原因，因为美国是一个研发为主体的国家。美国的药品在加拿大的销售价格只有美国的三分之一，在本土卖100美元，跑到加拿大卖35美元，为什么？因为美国国内药品谈判时要考虑本土企业的研发能力，他要让价格高到弥补研发成本。而加拿大几乎没有医药企业，他丝毫不考虑研发成本，谈判的时候就可以大幅砍低美国的药价，如果美国药品的生产成本只有10美元，加拿大35美元采购，美国药企的毛利都高达250%呢，加拿大为何不狠狠地砍价？可是纳入研发成本后，美国药品的成本是70元，美国自己的采购价是100美元，药企毛利实际上只有40%；站在美国议会的角度，35美元的国内价格是不能接受的，因为它显然伤害了药企的研发激励和研发能力，这就是医药创新大国和没有发展医药生产的小国之间的利益差别。

所以这就形成了一个很有意思的悖论，美国自己研发的药品价格比在其他国家卖得都贵。他们面临一个艰难的平衡，既要考虑药价低，让医保和患者的负担低，又要考虑到企业的研发能力，不断有新药创新。而加拿大这种完全放弃新药研发的国家，就搭便车，你研发我占便宜。所以有时候，我们一些政策研究者或者学者、官员讲香港药价低、台湾药价低，甚至加拿大自己有一些人也这样讲，这属于占了别人的便宜还卖乖的行为。当然，他们能砍价的前提是这些药品有替代品种，欧美不只一家药企提供有相同适应症疗效类似的药品。

所以你会发现公共政策、或者说站在决策角度看做出适宜的决策是很难的。老百姓对医保的要求是把药价降得越低越好，制药企业对医保的要求是给我留的利润空间越大越好，两者的要求都是合理的。患者要的是当期利益，我都得了肿瘤了，你给我讲未来十年二十年是没有意义的，所以肿瘤患者要求肿瘤药价降低，要求进口印度的廉价肿瘤药，这些要求是合理的。但是制药企业要求药价保留合理利润，决不能学印度，也是合理的。因为印度那个做法其实是破坏创新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把这个难题解出来了，你10分钟抄完我的答案，两人都得100分，这不公平嘛。所以对于医保部门来说也存在这个问题，一方面我们要节约医保资金，让更多老百姓享受到好药、新药；一方面我们还要扶持本国的医药创新。众口难调，难。

这个问题没有两全其美的结果，只能找一个平衡。什么叫最佳平衡呢？不好说。创新涉及到子孙后代的未来，孩子的利益更重要还是当期的利益更重要，这个问题好像又大了，是个痛苦的抉择。

当然，在这过程中会有第三个问题需要我们考虑，那就是传播和舆论。什么样的政策是最好的政策？这不好判断，但是我们要注意一种现象——会哭的孩子有奶吃，声音越大，得到的利益越大。肿瘤药品其实就有这个特征，肿瘤患者的声音很大，也容易引起媒体的响应。不过也许我们应该更关注那些不会发声的，但其实更需要关注的患者群体。

坦率地讲，我对把大量的社会医保资金放在晚期肿瘤患者上，是不以为然的。这么说可能得罪很多人。为什么这么讲呢？就像我们现在讨论的这些肿瘤用药，主要使用的是晚期患者，他有两个很大的特点，第一花费很大，即便在通过谈判把药价大幅度降到过去三分之一的情况下，往往一个肿瘤患者所需要的费用也得三四十万、五六十万、甚至上百万。第二个特征就是，其临床疗效往往是延长三个月、五个月寿命，或者按照医生的专业术语，三年生存率提高十个百分点，五年生存率提高多少百分点，也有极小比例的患者，能达到甚至十年生存。

但是我们仔细琢磨这些数据你会发现，花五十万甚至一百万，把多活五个月或者多活三年的概率提高10%，效果并不好。同时我们现在有大量的其他疾病，比如说儿童先天性心脏病、白血病，还有女性的乳腺癌、宫颈癌。早期筛查的准确率是很高的，筛查出来了，防治的效果非常好。大家知道妇女两癌筛查的效果是非常好的。还有大家越来越熟悉的宫颈癌疫苗，提前注射疫苗，发病率能大幅度降低。这些疫苗，现在最好的药也不过三四千块钱，花三四千块钱能把得宫颈癌的概率降低80%，这和刚才说花五十万延长寿命五个月相比，显然是前者效果更好。还有儿童先天性耳聋，这个病的发病率好像在千分之二到三，就每年1600万的新生儿童大概有三四万。如果安装了人工耳蜗，他就能不聋不哑。那么人工耳蜗的成本多少呢？30多万，比肿瘤用药便宜，关键是效果，花三十万就是个健康的孩子，不花这三十万就是终生聋哑。每年需要安装人工耳蜗的有三四万，宫颈癌疫苗，我们还有200来万的白血病患者。都要花钱，把钱花到这些上面，成本效益更好。

我们是个发展中国家，我们人均收入才八千多美元，我们现在能用于医疗费用的也就GDP的6%到7%。那么我们面临的选择就是，是把有限的钱用于晚期肿瘤患者，还是用于先天性心脏病，先天性白血病，先天性耳聋，妇女的两癌筛查以及宫颈癌的疫苗注射？当然，可能有些人会讲，都纳入医保。这固然很好，可是即便在人均收入超过4万美元的美国，甚至人均收入超过6万的挪威，也不是所有的药品、所有的项目都纳入医保的。因为国家和家庭类似，每年你都要从你能够拿到的总收入中进行分配，多少用于看病、多少用于吃饭、多少用于教育、多少用于发展经济、多少用于国防。现在创新药、创新的医疗器械、医疗耗材、医疗技术层出不穷，对发达国家都是一个沉重负担，何况对于一个人均收入排在全世界60多位的发展中国家？这个世界好东西很多，癌症也是可以治疗的。但是作为一个国家来说，看看所谓的财政收入、医保收入，捉襟见肘，那么痛苦的决策就来了。我说这么多，其实是希望大家理解这里面都是一些两难选择。

问：大家一直在谈中国的疫苗上市速度特别慢，像宫颈癌疫苗是花了十几年才上市。当然，这次九价疫苗上市审批的速度是相对比较快的。那从这个现象看，我们的医疗审批或者药品审批的速度还是有一些提高的，是吗？

答：是的。首先，我们过去的审批速度太慢，机制上也有好多不合理的地方。第二，我们也看到，新一届政府对民众的诉求响应得非常及时，非常迅速。就刚刚你提的宫颈癌九价疫苗，审批的速度非常快。不过这里面要解释一点，就是此前我们有一些在国外上市的新药在国内的审批较慢，其中一个原因是我们国内也要做三期临床实验。不同的人种用同样的药品，是不是一样的疗效、风险和副作用，并没有定论。就像我们都知道儿童用药的剂量和药品和成年人不一样，我们的体质和欧美人也是有差异的。在欧美人种上做的临床实验的结果，是不是完全适用于亚洲的人群呢？当然你可能说副作用的发生几率只提高万分之一、十万分之一，似乎没事。确实，站在一个国家的角度讲，差距看着不大，但一旦发生在一个家庭身上，就是百分之百，因此此前我们在这方面偏谨慎，也不能说完全不对。其实各国在药品上市方面的速度都是有差异的，再考虑到发展中国家的行政管理水平，审批水平，以及我们的专业审批机构的审批效率。所以今后在这方面我们肯定是要不断进步的。我有一个一般化的结论，实际上我们的审评、审批、监管水平和我们的经济发展水平基本是齐头并进的。我们做得不够好，但也没有特别差。

问：咱们中国其实也有免费疫苗接种的计划，上幼儿园之前，其实有很多由国家买单的接种项目。但是同时大家还会觉得，有些疫苗我挺想打的，但为什么国家不来承担这部分疫苗呢？

答：道理很简单，财政能掏出多少钱？现在公卫支出已经达到人均60元，14亿人口一年就是700、800亿了，现在整个医疗救助，已经超过400亿。我们三大医保，医疗救助、生育险、公共卫生，加在一起已经接近2万亿了。市面上疫苗很多，光是流感疫苗就有好多，如果都纳入公共财政的范围，财政就要多掏钱，你我就要多交钱。可是我们又说要降低税率，降低企业负担，提高个税起征点。谁都想税少交，福利多包，但这个不现实。

第二，有些疫苗预防的不是公卫型疾病，不是传染性疾病，那就应该由个人承担责任。比如你刚才说的二类疫苗，为什么政府不给我买单呢？你想打你自己掏钱就是了。再深层次讲，想打的这些人都是收入不低的人，即便免费提供，有些低收入阶层都不知道去享受这些免费项目。如果把那些不是最需要的，社会收益不是最大的药品，包括疫苗，纳入了公卫支付或者医保支付，实际上得到收益的是中产阶层以上的人群，大量的贫困人口根本享受不到，他们甚至连最基本的保障还没有覆盖，社会保护政策不应该是这样的。理想的社会保护政策应该是兜住穷人，而中产阶层及以上人群应该更多地自己对自己的健康负责。

（本文为2018年央视访谈整理稿下半篇。）