本文发表于2010-10-24《财经》杂志

      事隔十年后，作为曾经的医改“急先锋”——江苏宿迁，再次成为被关注的焦点。

　　在未来两个月内，宿迁的卫生主管部门将与21家乡镇中心医院的负责人坐在一起，展开谈判。类似的情景，十年前曾经发生过一次。彼时，双方谈判的内容，是如何引入民间资本，收购公立医院。而此轮谈判则恰恰相反——国有资金以什么样的形式注入民营医院。

　　此轮谈判的基础为宿迁市今年出台的两份红头文件，一份为2010年2月21日下发的《关于印发宿迁市非公办医疗卫生机构和民办学校国有资产管理暂行办法的通知》（下称33号文），另一份为9月1日下发的《关于印发宿迁市非公办医疗卫生机构国有资产管理暂行办法实施细则的通知》（下称33号文细则）。

　　两份文件明确，“同级政府拨款、上级扶持资金”通过专门成立的医疗卫生事业投资管理中心（下称卫投中心），采取借款、参股、租赁等形式投入非公办医疗卫生机构，并纳入国有资产管理。

　　尽管当地卫生部门极力强调，财政资金投入后，政府原则上并不会插手民营医院日常经营。但这未完全消除当地民营医院及外界关于“国进民退”的担心。

　　在新医改方案确定各级政府在三年内向医改投入8500亿元，以及确立政府主导，同时让市场发挥作用的大框架内，如何清晰界定政府与市场的边界，成为宿迁面临的新课题。

　　堪称中国医疗市场化程度最高的宿迁，接下来的探索注定依旧孤独。

　　争来的财政投入

　　“这些年来，宿迁的民营医院从来没见过省里和中央的拨款，是吃了很大亏的。”宿迁市卫生局副局长程崇高10月14日对《财经》记者表示。

　　十年前，因“卖医院”名震全国的宿迁医改拉开序幕，其全市135家公立医院全部改制为民营医院。

　　因无公立医院，多年来，财政资金对医疗机构的投入均“绕道”宿迁。2009年，国家新医改方案出台，大幅补贴公立医院成为新方向——国家计划三年内向医改投入8500亿元，其中，中央财政出资3300亿元，地方财政出资5200亿元。

　　此时的宿迁，除新建的传染病医院外，无一家纯公立医院，依旧是被医改资金遗忘的角落。

　　以2009年为例，宿迁市医疗机构接收的上级财政补助只有45.9万元，仅占江苏省全省医疗补助的0.06％，江苏省仅对南京市医疗机构的投入就相当于对353个宿迁的投入。

　　“政府在医院建设和发展上不向民营医院投钱，我们理解，但一些专项资金，民营医院也没份”。钟吾医院院长韩炳智记得，2010年4月，江苏省发生洪灾，钟吾医院院内的水淹没大腿，病房楼里的水也没过膝盖，因此许多病人被迫转院。江苏省卫生厅为遭受水灾的公立医院拨了数额不等的赈灾专项资金，但却未给宿迁市民营医院拨款。

　　改革第九年后，这一情况终于让宿迁市坐不住了。

　　据接近宿迁市卫生局的人士介绍，2009年年初，江苏省省长罗志军到宿迁考察，宿迁市市委书记张新实、市长缪瑞林向其强力争取，认为宿迁作为改革的优秀样本，应当获得财政支持。当时，罗志军口头表态，“不能让改革吃亏，中央和省里该给宿迁的投入分文不少。”

　　2009年上半年，江苏省在编制2010年医疗事业发展计划时，明确对全省乡镇中心医院的改扩建进行专项扶持，省财政向每家乡镇中心医院拨款150万元，同时要求地方财政按照1∶1的比例配套，合计每家医院可获拨款300万元。

　　在此轮计划中，罗志军的承诺得以兑现，宿迁市民营医院得到了和其他城市公立医院同等的对待，全市21家乡镇中心医院被列入财政支持的名单，省财政下拨3150万元，加上宿迁区县财政的配套资金，总拨款金额将达6300万元。

　　2010年9月，江苏省对宿迁21家乡镇中心医院的首批拨款1500万元已经汇入市、县两级财政局账户。如果没有意外，2010年年底前，这些财政资金将被投入21家乡镇中心医院。

　　“另类”政府投资

　　财政资金来了，但怎么投下去，却成了一个问题。

　　在争取江苏省财政拨款时，宿迁市向省里亦做出承诺，获得拨款之后，会确保政府投入的资金不会流失，即国有资产不做产权转移。“简单说，就是不能把钱直接送给民营医院。” 宿迁市卫生局副局长程崇高解释说。

　　然而如何确保投入民营医院的财政资金仍然姓“公”，并无经验可循。实际上，根据现有各项法规，政府财政部门无法直接向民营医院拨款。“这就好比财政直接向民营企业拨款一样，没有先例。”宿迁市卫投中心主任张波说。

　　按照2009年1月21日获国务院常务会议原则通过的《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，各级政府在三年内将为医改投入8500亿元。这些资金的投向有三，新农合和城镇医保补贴、基层和公立医院建设及公共卫生领域投资。

　　据此，各类民营医院实际并未包括在政府投资范围之内。

　　为了摆脱体制困境，宿迁市设计出一套新的规则。

　　2009年秋，宿迁市分管医疗的副市长和市卫生局局长赴南京，拜会江苏省卫生厅厅长等相关部门负责人，阐述宿迁医疗卫生事业发展思路，其中最核心的内容为，宿迁市即将专门成立一个事业单位，其主要职能便是将政府资金与民营医院实现对接。

　　同年11月，没有仪式、没有宣传，宿迁市医疗卫生事业投资管理中心开始了运转。卫投中心的办公地点设在宿迁市卫生局内部，亦属卫生局直管。

　　此时，2009年中央财政对公立医院的投入计划已制定完毕，无法另行申请，宿迁市等于还是错过了当年时机。但渠道打通之后，上级财政资金便接踵而至。宿迁市卫生局局长葛志健表示，继2010年的3150万元，2011年，江苏省财政亦会有专项资金，对市级的二三级民营医院进行拨款。

　　与此相配合，2010年2月21日，宿迁市政府下发33号文，明确规定“同级政府拨款、上级扶持资金”通过卫投中心，采取借款、参股、租赁等形式投入。

　　按照33号文的表述，国资注入方式的优先顺序为借款、参股、租赁。2010年9月1日，33号文实施细则出台。此时，政府投资形式的排序已变为参股、无息借款、租赁。按照细则，政府资金以参股形式投入的，被参股单位要及时修改原单位章程，明确投入方与被投入方权利和义务。政府投入的股份享有与被投入单位其他股东同等的收益权，但收益折成股份后仍用于被投入单位的再投入。

　　同时，细则还明确，参股后，卫投中心履行出资人职责，选派专人作为入股医疗卫生机构股东代表，参加股东大会或董事会、监事会。

　　民营医院渴望“输血”

　　宿迁医改十年来，已建立了社会资本投资医疗市场的模式和渠道。

　　目前，宿迁的民营医院已实现了社会资本多元化，存在国有参股、全员持股、个人控股、医生均股等各种形式。

　　沿着医疗机构的市场化路线，宿迁的医疗卫生事业发展迅速，自改革以来，其增速为江苏省第一。根据宿迁市卫生局提供的资料，该市的医疗卫生资产从2000年年初的4.95亿元，增加到2009年年底的32.76亿元，其中社会医疗机构的资产达到了21.55亿元，占全市医疗卫生资产的百分比上升到65.78％，卫生技术人员由8450人增加至12628人，病床由5230张增加至10972张。

　　另外，百姓看病难的问题，因医院增多得以缓解，“看病贵”的问题，也得到部分解决。据宿迁市卫生局提供的数据，2009年，宿迁市患者平均住院费用为2745元，为苏北五市最低，比徐州市少1500元；每门诊、急诊人次平均收费水平也为最低，为84.58元，比徐州市低20元。

　　而民营医院的效率亦高于公立医院。改革前，宿迁医院非卫生技术人员占40％，改革后，非卫技人员占比缩减到14％。

　　尽管发展迅猛，但民营医院的前景却非“形势一片大好”。多位宿迁医界人士皆承认，民营医院特别是合伙制医院普遍面临着后继乏力的困境，其核心问题简单却难解，那就是“缺钱”。

　　在公立医院改革之初，宿迁市政府允许医院改制后申请“非营利性医疗机构”登记备案。因为“非营利性”可享受税收、土地等多项政策优惠，因此，当时改制的135家医疗机构大多注册为非营利性机构。

　　但是“非营利性”意味着“股东不能分红，所得盈利只能投入医院建设”。

　　其享受的税收优惠政策在医院发展初期发挥了重要作用。但时至今日，当时的优势却成了进一步发展的障碍。

　　钟吾医院院长韩炳智坦言，现在慢慢有了“医院再发展，也不属于自己的感觉”。看着办公室窗外刚建起的住院楼，他感概道：“政府让我们拼三级医院，但即便再盖几座楼，和我们又有什么关系呢？”

　　此外，“非营利性医疗机构”的性质也使得那些欲投资民营医院的社会资本望而却步。据韩炳智称，2000年钟吾医院成立以后，他曾接洽过20多位投资人，对方最终皆因“回报难以预计”的原因放弃投资。

　　民间融资受阻同时，中小型民营医院亦面临银行贷款困难的现实。宿迁市卫生局规划财务科人士说：“宿迁市政府曾出面希望银行贷款给民营医院，因银行顾虑中小民营医院的还贷能力，不予贷款。”在宿迁，大批二级民营医院的筹资方式皆为民间借款，这带来了高额筹资成本。

　　以宿迁市中医院为例，募集股份和职工集资借款按月息一分计息，从2005年11月到2009年1月，中医院共支付利息达782.76万元，单位再承担借款人20％的个人所得税，将达到939.31万元——比银行同期贷款多支付400万元。而钟吾医院去年按年息10％借款400万元，此外支付借款方20％的个人所得税，而“今年年息10％已经借不到了”。

　　现在韩炳智最渴望的事情是，“有一笔大资金注入”。“希望这笔资金能解决医院发展的问题，也希望能改变这种合伙制的股权结构。”至于这笔资金来自政府还是民间，他并未过多考虑，“只要股权不超过51％，医院未来的发展方向不由一方决策即可”。

　　对于下一步即将投入二级民营医院的政府资金，韩炳智尚不确定：“有的话，应该也不会太多。”在“要资金”不那么确定的情况下，他更希望“要政策”。在采访中，他期待国家出台“非营利性医疗机构资金分红”的配套政策。一次卫生部人员来江苏省讲课时，提及的这个信息，让韩炳智念念不忘。

　　十年来，民营“非营利医院”提供着宿迁绝大部分的医疗服务，但从政府方面获得的支持，仅为宿迁市财政划出的微薄“奖金”，2010年，综合考评第一名的宿迁市人民医院获得奖金15万元，这些钱对于医院的发展来说，可谓杯水车薪。

　　2009年6月，宿迁的21家乡镇中心医院已被明确列入财政资金支持范围后，县、区卫生局通知其递交申请，“听说省里可以给每家医院拨款150万元”，所有21家医院迅速提交了申请。

　　参股与借款之争

　　一面是渴望资金的民营医院，一面是手握重金待投的政府，原本一拍即合的两方，却可能面临一场艰难博弈。

　　2010年9月，卫投中心和涉及首批拨款的21家乡镇中心医院召开碰头会，会上，民营医院普遍表示更愿意选择无息借款。

　　但宿迁市政府方面却更倾向以参股方式注资。据卫投中心主任张波介绍，最初，卫投中心也曾考虑以低于银行利息贷款给民营医院，提出伊始即因“卫投中心并非金融机构”被有关部门否决。

　　此后，宿迁市卫生局转变思路，其出台的33号文细则中，将政府投资形式的优先顺序调整为参股、无息借款、租赁。张波对这种思路的调整做出了解释，首先，管办分离之后，卫生部门并不直接介入民营医院的内部管理，若只采取无息借款方式，便无法对国有资产的使用进行有效监管。第二，资本变成股权之后，随医院总资产的增加，可实现保值增值。“政府股份不参与分红，但在收益权上与其他股东一致。”张波说。

　　按照宿迁卫生局的设想，参股民营医院之后，卫投中心将派驻一名工作人员兼任医院董事，不介入医院日常管理、决策，但可以列席董事会议、查阅医院经营资料，其职能是确保国有资产不流失，并得到合理使用。张波表示，虽然政府更倾向参股，但具体采用哪种方式，要和医院一对一谈判，不会强迫对方接受，即使是同一批项目资金，也可对不同医院分采不同方式。

　　虽然33号文细则中，也将无息借款列为政府的注资形式之一，但却并未明确借款和参股分别适用于何种情况。张波解释说，按照政府的想法，政府资本若能占到民营医院资产总额的10％，就已经值得参股，而小额资金则采取借款方式更方便。

　　《财经》记者所接触的宿迁民营医院人士皆表示，不愿政府参股的主要原因是，担心政府资金的进入，使自身的运营和管理受到干涉。

　　宿迁市宿豫区大兴镇医院董事长李志亮的想法颇具代表性。大兴镇医院是宿豫区最大的乡镇医院，也是获得首批拨款的21家乡镇中心医院之一。大兴镇医院在2002年完成改制，由14名自然人股东集资450万元购得医院资产，经营八年来，又陆续投入350万元进行扩建，其中，李志亮作为最大股东，出资约270万元，拥有大兴镇医院30％的股份。李志亮表示，他只愿意以借款的方式接受政府注资，政府若参股，将派人进入董事会，他担心政府插手医院经营。他坦言，此轮政府拨款全部到位后，总额将达300万元，已经超出了自己的出资额，最终的结果是，政府一跃成为大兴镇医院最大的股东，若按宿迁当地民营医院治理的惯例，最大股东可以出任医院董事长，这让李志亮难以接受。

　　即便宿迁市卫生局反复强调“即便参股，无意插手民营医院管理”，但是由于已出台的相关文件中并无相关内容。政府表态并不能完全消解民营医院的担心。

　　而实际上，政府资金重回民营医院，取得医院的掌控权，也有先例。2005年11月9日，宿迁市中医院经宿豫区改革指挥部批复实行股份制改造，中医院成立董事会，政府持股，实行公助民营。区财政投入200万元，持股约20％。以此为开端，此后每一年，区财政都向医院投入200万元，加上2007年新址重建的投入，到现在宿豫区政府对中医院的总投入超过3700万元，出资比例已经占到了75％。其董事长、财务总监、党委副书记皆由政府派员担任。

　　对此，卫投中心主任张波表示，按照国家大力扶植中医药产业的要求，江苏省政府每年都有对各市中医院的投入，“平均二三百万元，有的甚至达到1000万元。”宿迁市中医院因“民营”之故，四年来政府对其财政补贴仅有40万元。相关人士认为，“宿迁市政府要不到省里对中医院的投入，因此将其控股。”

　　重提“供方”“需方”争议

　　在新医改方案加大政府投入、公立医院主体地位愈加强化的趋势下，多地均出现了政府回购民营医院现象。

　　2009年年初，在国务院新医改方案出台前后，江西省崇仁县、上海市、江西省抚州市等地先后出现政府回购民营医院的情况。

　　而江苏省南通市则更早遇到同样的问题。2001年起，南通市部分县区先后对乡镇卫生院进行产权制度改革，当时全市126个乡镇卫生院中仅保留34所由政府兴办。在十七大报告中提出强化政府责任和投入后，2008年3月，南通市政府表示，一些乡镇卫生院在改制民营、防治分开以后，弊端渐显。少数民营医院盲目追求经济利益，服务能力难以适应医疗保健消费需求，开始将全市乡镇卫生院全面“收归公有”，采取方式包括转型、回购、控股、租赁等。

　　但须承认的是，在医疗机构民营化道路上走得最远的宿迁，并没有简单走上“国进民退”的道路。2010年3月，在宿迁市卫生工作会议上，市长缪瑞林表示，“坚定不移地将医药卫生体制改革事业推向前进，改革不走回头路。”

　　尽管如此，宿迁此次对于医改的新探索，仍不可避免引起诸多争议。

　　卫生部一位不愿具名的人士态度明确：“既然当初宿迁剥离公立医院，就不该要国家对公立医院的投入。”

　　清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥表示，政府帮助民营企业进入公共服务的手段有很多，譬如政府一次性补助、贷款、税优、机会优先等，政府参股是这些手段中最下策的。政府参股后，若插手医院经营，因政府和民营医院立场、发展方向不同，容易发生争执。虽然当地卫生部门承诺不会干涉民营医院运营，但并无法律依据。若政府的出发点为利用政府资金帮助民营医院发展，则应当限制政府参股的份额，排除政府成为最大股东、控制民营医院、接管民营医院的可能。

　　北京大学公共管理学院教授顾昕则认为：“假定政府要参股，首先制定细则，比如入股多少、派几个董事、董事如何派出……卫生局有权参与游戏规则的制定。但规则必须公开透明、制度化。如果做好了，是极大的创新，也是规范的治理方式。”

　　而在中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏看来，宿迁医改中遇到的问题，其根源在于新医改方案中确定的对供方、需方同时补贴的“双管齐下”格局。

　　回溯新医改方案制定之初，有关中国医疗保障模式选择就一直存在争议：政府投入究竟是“补供方”，即直接资助医疗服务提供者，还是“补需方”，即补贴居民医疗保险？

　　具体而言，“补供方”就是补医院，即政府通过预算拨款，支付公立医疗机构运转的全部或部分成本，这自然获得医疗卫生部门的青睐；“补需方”，实际上是政府购买医疗服务，往往通过社保机构运作，因而这一模式受到社保部门的拥护。

　　在计划经济时代，政府的投入完全是补供方，表现为对公立医疗机构单方面提供无条件的财政支持。2003年非典之后，随着新农合制度的逐步建立，财政投入开始转向补贴城乡居民医疗保险方向。

　　经过不同利益方的博弈，新医改方案最终确定既补供方也补需方，补贴资金由中央和地方财政分担。其中，对于新型农村合作医疗的财政补贴，自2008年起从每人40元增加至2010年的120元。

　　朱恒鹏认为，如果政府“补供方”的范围仅限于传染病医院、精神病医院，或是偏远地区医院等偏重公共卫生性质的医疗机构，对于其他医疗机构，不论公立或民营，皆不进行直接补贴，一律通过“补需方”的方式实现医疗保障，那么宿迁医改目前所遇到的问题、产生的矛盾就会迎刃而解。但他同时承认，在现有行政体制和新医改大环境难以扭转的现实下，宿迁的做法“体现了地方政府的智慧”，亦不失为一种积极探索。

　　2010年10月18日，宿迁市卫生局局长葛志健告诉《财经》记者，有关首批1500万元财政资金如何注入的问题，即将与相关的21家民营乡镇中心医院捉对谈判。最终的结果如何，他也无法预料。