目前行政力量推动的两票制，确确实实可以立马砍掉大部分中间环节，但药价能不能降下来是个问题，这个暂且不论。目前的两票制恐怕难以得到目前医疗体系中任何一方的支持，如果这个链条上的主要主体都将利益受损，那么谁将有动力去真正落实两票制？

中国的“药价高”是一个老话题。某来自药企的人大代表曾称：“90%的药品都有降价空间，价格砍掉50%一点问题都没有”。一语激起千层浪。为民生计，当然要砍价。问题是怎样用刀，砍在哪里？

福建在2012年实验的“两票制”就是砍价的一次尝试。支持“两票制”的意见认为，药品从出厂到医院销售，其间经手了许多商业公司，每经手一次就加一次价。要降低药价就要减少过多的中间环节。“两票制”改革的解决方案是，只允许药品从生产企业给配送商一张发票，配送商销售给医疗机构又一张发票。药品从药企到医院，中间只有一个环节，加价空间小，药价当然会降下来。

按这种逻辑，控制物价实在是太容易了。房价高就取缔房屋中介，猪肉价高就取缔猪肉批发商，大白菜价高取缔菜贩。天下哪有控制不住的价格？

错误的逻辑当然有令人啼笑皆非的后果。“两票制”的结果是医药公司的出厂药价不降反升。据财政部厦门专员调研报告显示，在实施“两票制”后，福建省同一个药厂出产的药，销往福建比销往非“两票制”省份价格高很多。以国药控股星鲨制药（厦门）有限公司生产的维生素D滴剂为例，其生产成本为2.40元/盒，销往福建的药比销往非“两票制”的其他省份的药，出厂价差高达19.6元。为什么取消了流通环节，药价不降反升？

从经济学的角度看，要解释这一现象，就要理解科斯的企业边界与交易费用理论。科斯在解释企业的性质与边界时指出，买家与卖家在市场上交易不是件容易的事，其间存在大量的交易费用。买家不能完全确定产品的质量，卖家也不确定买家的支付能力。要把他们搭在一起，就要花些功夫降低交易费用。买家要花时间和精力来寻找卖家，卖家也要想方设法确定买家的品质和实力。企业通过经销商或直接在市场推广产品，正是通过发现价格、介绍宣传产品的特征或寻找买家来降低交易费用。

在市场上推广产品，可以由专门的经销商来完成，也可以由企业直销来完成。应该采用哪种方式呢？科斯指出，“如果企业为购入要素自己制造而支付的费用低于它直接从事产品买卖的费用，企业就制造；反之，企业则购买”。换句话说，最好的办法是比较这两种方式的相对成本：如果企业把产品卖给经销商，并由经销商来推广药品所支付的费用较低，最佳的选择是由经销商来推广产品；如果在企业内部设置专门的营销部门所支付的费用较低，最佳方式是由企业设置专门的营销部来推广产品。最佳方式永远不是绝对的，而是两相比较下成本最低的选择。

药企也面临同样的抉择。尽管药价由卫计委招标制定，但药品的实际采购量取决于医生开出的每一张处方。医生虽有诊断治疗的专业知识，却并不是药物专家，难以识别不同药企生产的药品的具体差异。在药企间竞争的情况下，向医生推广药品是向医生传播医药的知识，降低交易费用，提高药品销量的方式。而药企推广药品，也要在两种方式间抉择：是卖给经销商并由他们推广，还是自己直接销售？

如果选择前一种方式，药厂会以较低的出厂价将药品卖给经销商，经销商承担药物推广等市场交易费用，即“底价包销”。如果药企选择自主营销，那么药厂将自主开展药品推广活动，药品的出厂价则包含了高额的营销推广费用。

这两种方式，本质上都是为了降低买家与卖家的市场交易费用。究竟采用哪一种模式，根据科斯的理论，取决于哪种模式的成本更低：如果底价包销的成本更低，企业会向经销商让渡药物的价格提升空间和药品的产权；如果自主营销的成本更低，企业会建立自己的销售团队，并直接开展推广活动。高药价的一部分，用于作为支付销售团队的报酬。

在“两票制”改革前，药企在两种模式间权衡取舍的结果，普遍选择了底价包销的方式。这说明，底价包销的推广方式成本更低。但是，“两票制”改革废除了流通环节，迫使药企不得不采用自主营销的方式。从而，药企为推广药品被迫支付较高的推广费用。这样做的结果，是药品的出厂价不降反升：药厂卖给福建省的药比卖给没有采用“两票制”的省份高出许多倍！

“两票制”基于错误的理论：取消中间商的层层加价，就能砍掉药价。这种似是而非的理论，忽略了市场存在交易费用。虽然用行政的力量可以取缔流通环节，但无论如何砍不掉交易费用。表面上经销商消失了，但节约交易费用的努力和代价，从企业外部转移到了企业内部。带来的后果，是企业的推广成本大幅提高。为了支付营销人员的佣金，药价也随之提高。

错误的思想不但砍不下价格，更会带来相反的效果。福建省“两票制”改革的理想是好的，却因忽视了经济中普遍存在的交易费用，不理解经济规律，带来了适得其反的效果。而这一教训，不仅对于一般意义上的中国医药与医疗改革，而且对于中国的整个市场化改革，都有一定的启发意义。

文章来源：中央财经大学助理教授路乾为FT中文网撰稿