医疗开支的快速上升一直是各国支付方最大的挑战，这其中不仅有老龄化带来的用户需求增长，很大程度上也是医疗服务和产品的提价所带来的，医疗开支的增速远远超过CPI。面对医疗开支的增长，支付方一方面推出诸多控费举措以降低对自身基金可持续性的冲击，另一方面也积极向医疗保险的缴纳方转嫁成本。但在单一支付方国家，全民医保下，支付方的可支付能力的增长速度基本恒定且无法强制快速上升，且支付方一家独大，依靠强大的支付能力可以压制服务和产品的价格上涨。但在多头支付的国家，虽然行业集中度逐渐提升，但市场仍相对分散，支付方的议价能力要相对弱一些。更关键的是支付方的成本转嫁是有出口的，可以面向企业和个人征收更高的保费来覆盖医疗开支对自身造成的赔付压力。

在多头支付体系下，支付方尤其是体量较小的支付方摆脱困境最快的方法是上涨保费和提供以窄网络为特色的HMO服务，这在个险市场表现尤为明显，但在团险市场却相对缓慢，更多是通过其他方法来控制风险。

在个险市场表现最明显的是基于ACA（平价法案）下的交易所个险。自从2015年以来，随着竞争对手的减少，保险交易所的产品年均上涨幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，随着三年保费上涨完成之后，目前的个险产品价格已经比2015年上涨将近一倍。随着价格上涨，无论是核心的赔付率还是行政成本的占比都得到了有效的下降，最终带动了盈利。交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元。

伴随着保费的上涨，保险公司不仅抹平了亏损还开始获得了盈利。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)2017年的一份报告显示，交易所个险的平均医疗赔付率已经从2015年的103%下降到医改启动前2013年的水平，为82%，2013年为84%。美国交易所个险的平均单个会员的毛利也从2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

个险市场另一个特色是提供窄医疗服务网络，所谓的窄网络是指保险公司只和一部分医疗服务方合作，提供更低的价格和更好的服务。窄网络的前提是医疗服务网络的多样性和服务能力可以获得充分的保证。但是，根据全美保险专业委员会（National Association of Insurance Commissioners）在2015年的研究显示，全美有14%在保险交易所销售的医疗保险至少在一个常见的专科领域缺乏医师服务，这严重制约了服务的可及性。

而在团险市场，随着医疗费用的高涨，企业越来越难以承担日益高涨的保费，这使得团险市场的保费上涨趋缓。当然，这种趋缓主要是依靠将原先的企业负担转嫁给个人的方式进行的，主要依靠高免赔额保险（HDHP）来降低保费的上涨幅度。由于企业员工医疗服务需求的多样性，以窄网络为特色的HMO等服务模式不在大部分企业考虑的范畴，因为这会大大降低员工医疗服务的可及性。

根据2015年Kaiser Family Foundation与非营利组织Peterson Center on Healthcare 联合发布的报告，超过60%的雇员从企业获得的保险的免赔额在500美元以下，但免赔额超过1000美元一年的用户占比明显上升，从2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇员的免赔额超过2000美元。同时，超过一半被诊断出患有癌症的雇员的免赔额超过5000美元。

通过这种手段，雇主的医疗险开支增长逐渐平缓，自从2012年以来,商业健康险的保费增幅只有年均3%。

因此，在多头支付体系下，医疗开支的转嫁分为两种，一种是在个险上直接上涨保费和将医疗服务网络收窄，另一种是通过提高免赔额等方式帮助企业将负担转嫁给员工，从而降低企业的成本，表面看起来保费没有快速上升，但个人自费金额实际上升了。而且，即使个险的保费快速上涨，其免赔额也没有下降，反而持续上涨，很多个险的免赔额已经上升到6000美元以上。

从美国过去5年的发展来看，多头支付体系承受医疗开支上涨的弹性明显较强，市场可以逐步修正面临的挑战，但这一体系的代价是保险购买者自身保障的持续萎缩或保费开支的大幅上涨。如果要维持较低的保险开支，高免赔额会导致现金支出大增，实际医疗开支仍然大大增加了。而要降低自费金额，高额的保费则从另一个方面提高了开支。

面对支付体系的成本转嫁，个人和公司都非常无奈，但只能接受，这也是多头支付体系能维持高昂的医疗服务和产品价格的主要原因。因此，美国的医疗开支已经创纪录的达到了GDP的18%，而其他OECD国家普遍都不超过10%。但美国的人均寿命却大大低于主要OECD国家，这虽然有很多原因，但不得不说多头支付体系下的成本转嫁，对用户的健康购买行为产生了很大的影响。

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