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医疗界的“五大屡禁不止”

来源:看医界  作者:熊茂友  发布时间:2018-12-04  浏览: | |

作者:熊茂友

来源:“413健保理论与方法”(ID:ucom-413)

 

笔者在网上看到前不久法制日报关于沈阳医患骗保事件调查处理情况的报道。报道称:“截至19日18时,已依法传唤相关人员242名,经审查后依法刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名”;“市医保服务中心两名工作人员与两家医院内外勾结,帮助两家医院解决在医保报销过程中遇到的阻碍,帮助其隐瞒真相、逃避检查,已涉嫌职务犯罪,现已移交市纪委监委调查处理”;“对市医保中心分管副主任、中心定点医疗机构服务部两位负责人等3人作出停止履行职务、配合组织调查的决定”;“相关问题正在进一步深入调查,依规依纪依法进行严肃处理”。

笔者看完此报道后,心情既激动又沉重。激动的是:当地党委政府和国家医保局对此事件高度重视,行动之快,调查之细,处理之严,将起到的震慑作用不言而喻,所以笔者被他们对国家对人民认真负责的态度所感动;而沉重的是:这么多的相关责任人,都将“依规依纪依法进行严肃处理”。笔者觉得这些相关责任人之所以犯错,除了有他们自己的主观原因外,也有客观原因,常言道:“苍蝇不叮无缝的蛋”。为何我们的医患骗保屡禁不止?这说明我们的医保制度一直存在着严重缺陷,让人有空子可钻。如果我们的医保及相关制度更加科学、完善,就能让许多医保管理者、医院管理者和普通民众,不会因骗保而受到纪律和法律的严厉处罚和制裁。

让笔者更担心的是,我国医改存在的问题还不仅仅是屡禁不止的医患骗保,还有与这同样严重,甚至更严重的其它方面的问题。所以笔者认为,政府目前的工作重点,以及大家关注的热点,并不是如何把这些骗保的相关责任人,将给予什么样的纪律处分和法律制裁;而是如何以此为契机,由今年陆续新组建的各级“三医”(医保、医疗和医药)班子,在当地党委和政府的领导和支持下,将这次国务院机构改革前各届“三医”班子长期遗留下来的包括医患骗保在内的种种问题,进行认真分析,拿出既能“治标”,更能“治本”的综合性措施来。

那么,我国医改还面临哪些与医患骗保相同甚至更严重的种种问题?而这些问题又如何用“治本”的方法解决呢?

一、我国医改至少有“五个屡禁不止”摆在今年新组建的各级“三医”班子面前亟待解决

由于长期以来我国“三医”体制和机制上存在的问题,导致我国医改一直存在至少有以下“五个屡禁不止”:

一是医患骗保屡禁不止。由于一直以来,全国绝大多数地方基本上都是“张三和李四共花王五的钱,不花白不花”的医保运行机制,因而无可避免的导致医患骗保在全国频发且屡禁不止。这次沈阳医患骗保只不过是因央视《焦点访谈》曝光震惊全国,才引起方方面面的关注和重视。这次沈阳医患疯狂骗保事件并非全国首例,如果“张三和李四共花王五的钱,不花白不花”的医保运行机制不转变,即使政府对这次事件中的责任人处理得再严厉,这种骗保事件也绝不会是全国最后一例。

二是药价虚高屡禁不止。由于我国长期以来基本是公立医院垄断药品市场,而公立医院的药品,从政府相关机构集中招标,到医院管理者采购,再到医生使用,都是“‘点菜’者自己不买单,而是由别人买单”。因是别人买单,只要有人公关,很有可能“不选对的,只选贵的”,这应当是导致全国药价一直居高不下的根本原因。尽管今年在特殊的政治和社会背景下(有中央在医疗领域的高压反腐和《我不是药神》电影强大社会舆论压力),公关的人少了,以权寻租的人也少了,加之有新成立的国家医保局的积极努力,不少药品,尤其是抗肿瘤药的价格已有大幅度下降。但如果这种特殊政治和社会背景不再,也许又会一切如故,因为在药品的招标、采购和使用的各个环节中“‘点菜’者自己不买单,而是别人买单”的机制目前依然未变。

三是过度医疗屡禁不止。为了遏制医院的过度医疗,政府先后出台了一系列措施:首先是在提高医院挂号费和诊疗费的同时实行药品“零差率”和限制“药占比”政策,可是这样做的结果:“药占比”是下降了,可是“耗(材)占比”却大幅度上升;接着政府又出台限制“耗占比”政策,这样做的结果:“药占比”和“耗占比”都下降了,可是检查费大幅度上升。现在患者到医院看病,动不动就是要CT和核磁共振。无论是什么病,只要是住院,几乎所有检查都要做一遍,病还没有开始治疗,就花了一大笔费用。总之,采取一系列措施的结果:“按下葫芦浮起瓢”,尽管医院的挂号费和诊疗费比过去翻了几番,可是患者个人支付的费用并未减少。

四是大医院的“号贩子”和“三长一短”屡禁不止。因体制和体制的原因,我国大多数基层公立医疗机构有点像“扶不上墙的烂泥巴”。尽管政府投入不少,可是始终无法改变既缺少工作热情,又缺少服务能力的现状。因而患者既不愿也不敢在基层首诊,进而导致大量本该在基层首诊的患者都直接涌向大医院,导致许多大医院看病“一号难求”,“号贩子”猖獗,而且看病“三长一短”(挂号、缴费和候诊时间长,看病时间短)的现象一直无法改变,致使医患关系长期得不到改善,甚至导致伤医和杀医案频发。

五是医药腐败屡禁不止。由于在医药报销目录的调整、医保报销的审批、医药限价标准的制定,以及医药的招标、采购和使用的各个环节中,因都是“‘点菜’者自己不买单,而是别人买单”,导致在这些环节中常有人利用手中的公权寻租现象,致使政府相关部门官员、公立医院管理者和医生中的腐败案频发,有的甚至出现“塌方式腐败”。

如果让我国医改中的“五个屡禁不止”继续存在下去,不用说要实现健康中国的宏伟目标,也许国人的基本医疗都难有保障。

二、英国NHS中的“私人诊所+按人头付费”能有效遏制中国的“五个屡禁不止”,但NHS也有致命弱点

我国新组建的各级“三医”领导班子如何解决过去长期遗留下来的“五个屡禁不止”问题?这不仅需要通过党纪、政纪和法律手段来做好“治标”工作,更要通过改变“三医”体制和机制来达到“治本”的效果。

那么,如何改变“三医”的体制和机制?我们可以借鉴英国NHS(即国家医疗服务体系)中的GP(即初级医疗卫生服务制度,也称全科医生制度)的经验。

英国初级医疗卫生服务制度是全球成功的典范,倍受各国专家学者的推崇。它们的初级医疗卫生服务制度是“私人诊所+按人头付费”模式。具体作法是居民可自主选择任何一家经NHS授权的私人诊所注册(即签约)。这些诊所基本上都是由私人单独或合伙创办,所有人财物投入都由诊所自己承担。如果居民对诊所的服务质量不满意可另选其它诊所注册。由NHS将居民的门诊、预防保健和健康管理等费用按人头包干给诊所,也就是说,费用超支NHS不补,节余完全归诊所。为了防止诊所歧视排斥高风险人群,NHS提高75岁以上老人和5岁以下儿童的人头费标准。居民在注册诊所享受免费服务。

如果采用英国的“私人诊所+按人头付费”模式,也许中国的上述“五个屡禁不止”会有根本性改变。理由是:

第一,由于英国的“私人诊所+按人头付费”模式,私人诊所是NHS与其按人头包干费用,诊所给注册居民看病是花诊所自己的钱,除非诊所医生的脑子都进了水,否则诊所既不会用种种骗保方式来骗自己的钱,更不允许注册居民来骗诊所的钱。所以,屡禁不止的医患骗保现象就能从根本上得到改变。由于能有效的防止医院(包括公立和民营医院)骗保,那么政府也就用不着因担心民营医院更容易骗保而放弃对发展社会办医的信心和决定。

第二,由于在英国的“私人诊所+按人头付费”模式中的诊所都是私人开的,同时费用都是按人头包干的,无论是购药和用药,都是花诊所自己的钱(即是“由‘点菜者’自己买单”),那么诊所绝不会为了拿回扣,在药品采购和使用中去干“不选对的,只选贵的”傻事。所以,厂家和商家向市场提供的药品必须是物美价廉,否则就会没有市场,那种越有回扣空间的质次价高的药越有市场的奇特现象绝不可能存在。这样,屡禁不止的药价虚高现象也会有根本性的改变,那么,政府也用不着亲自组织药品集中招标采购,只需要提供一个公平、公正的药品采购平台即可。

第三,由于英国的“私人诊所+按人头付费”模式中,诊所给注册居民看病都是花诊所自己的钱,而且注册居民是享受免费医疗健康服务,如果过度医疗只会给诊所自己造成浪费,国家和患者个人不会有任何损失。所以,诊所不该花的钱不会乱花,但该花的钱必须得花,否则服务质量不能让居民满意,居民就会另选其它诊所注册。这样,过度医疗屡禁不止现象也会得到根本性改变。

第四,由于英国的“私人诊所+按人头付费”模式中的诊所没有国家“包养”,完全由个人或合伙举办,那么诊所必须既有服务热情,更有服务能力,否则就没有居民前往注册,诊所就必然会被市场淘汰。诊所为了生存和发展,必须通过自力更生(而是依赖政府)提高服务能力,并改善服务态度。当诊所既有服务热情,又有服务能力时,居民自然会首先选择在社区就近就诊。如果有大量的患者留在社区首诊,那么患者都集中在大医院看病进而导致大医院“号贩子”和“三长一短”等屡禁不止的大医院看病难问题也就迎刃而解了,那么屡禁不止的医患暴力冲突也会有根本性好转。

第五,由于英国的“私人诊所+按人头付费”模式的诊所都是私人办的,而且保费是按人头包干,那么诊所绝不会有人在医药采购和使用环节中去拿商家的回扣;也不会有人利用医院搞基本建设之机收受贿赂,因而绝不会出现中国的“双百”(即受贿一百套房子和一百个车位)腐败院长。

同时,由于诊所是实行保费按人头包干,诊所给患者看病是由诊所自己买单,也就用不着再由医保管理机构去“签单”,那么也就不会出现类似沈阳医院骗保事件中,医保管理者与医院管理者相互勾结骗保的腐败问题。

此外,由于诊所是实行保费按人头包干,诊所给患者治病是花诊所自己的钱,那么政府对医保“三个目录”(即药品、诊疗和检查医保报销目录)就没有必要限制那么严格,只要诊所能将患者的病尽快治好,而且患者个人的费用负担不超过政府规定的标准(英国是免费的),至于诊所该用什么药,该作什么检查,应由诊所根据患者的病情自行决定,用不着政府去过多干预。这样,“三个目录”的作用就可以虚化。“三个目录”即使有,也用不着经常去调整,更没有必要搞两个药品限制目录(即基药目录和医保药品目录)。因此就可明显的减少一些地方在“三个目录”制定和调整时,医保管理者收受厂家和商家贿赂的现象。

总之,只要体制和机制转变了,那么医保管理者、医院管理者和医务工作者的腐败现象就会明显减少。这种用“疏”和“治本”的方法,要比用法律严打等“堵”和“治标”的方法,不仅要轻松得多,而且效果也要好得多。

其实在过去因腐败已被处理的政府官员、医院院长和医生中,有许多是精英人才,他们的行为给国家和人民带来不同程度的损失,但他们也是不合理“三医”体制和机制的受害者。这些精英人才被处理,这不仅是本人人生的最大遗憾,也是国家的一大损失。

综上所述,如果中国能采用英国NHS中的“私人诊所+按人头付费”模式,应当能为中国“五个屡禁不止”的根性改变发挥重要作用。不过十分遗憾的是,英国的该模式也有一个致命的弱点,就是患者由门诊转住院需要漫长的等待时间。因为英国负责门诊的基本上都是私人诊所,而负责住院和手术的却是公立专科医院,它们不是同一系统,更不是“一家人”,所以患者由门诊转住院,需要办理严格、复杂的转诊手续,因而需要漫长的转诊等待时间。有资料显示,2016年6月份,英国住院病人的等待时间,有半数病人超过2个半月,有5%的病人超过7个月。漫长等待迫使许多病人只好花高价到民营医院住院和手术,还有不少病人错过了最佳治疗时机,留下终生遗憾。

三、中国的“四合一”医联体模式能让享誉全球的英国NHS模式扬长避短

那么,我们国家能否用一种新模式能吸取英国“私人诊所+按人头付费”模式的长处,同时克服其短处?

也许笔者在2014年提出的“四合一”医联体模式能扬其之长,避其之短。所谓“四合一”,可以理解为四个“合二为一”:社区医院(诊所)与大医院合二为一(即建立紧密型综合性医疗集团,也称医联体或医共体);“点菜”与“埋单”合二为一(即让医联体自己“点菜”自己“埋单”,也就是像英国诊所一样实行按人头付费);防病与治病合二为一(即将医疗保险提升为健康保险,变以治病为中心为健康为中心);乐于与善于合二为一(即不仅重视而且懂得现代医院管理技术和互联网医疗健康服务技术的应用)。

“四合一”医联体的关键词是:医疗集团、自负盈亏、钱跟人走、用脚投票、打破垄断、以健康为中心、互联网+。

“四合一”医联体模式与2015年开始试点的罗湖和天长医共体模式有不少相同之处,但也有明显区别。主要区别是:前者能让居民参保人有选择医联体签约(注册)的自由,而后者却不能。也就是说,前者能做到“钱跟人走”(即参保人可带上政府的医保补贴和自己交纳的保费,自主选择当地任何医联体签约的权力,这就像英国的“私人诊所+按人头付费”模式一样,允许居民选择任何诊所注册一样,只要居民在哪个诊所注册,NHS就将其保费拨付给哪个诊所),而后者却做不到。

之所以有这种区别,是因为前者更注重市场竞争,通过市场竞争,鼓励和支付社会力量创办非公立医共体;而后者更注重行政垄断,因而社会力量很难参与医共体的建设和发展,所以许多地方的医共体只是一家独大,即使有多家医共体,也都是公立医共体。

笔者并不主张中国的“四合一”医联体也像英国的初级医疗卫生服务机构(即私人诊所)一样完全私化,而是主张公立与民营公平竞争,无论在医保定点、财政补贴标准、税收等都一视同仁。也不要规定公立医联体与民营医联体各占多少比例,都只能通过市场优胜劣汰来决定。

由上可知,“四合一”医联体有以下作用:

首先,能将英国的“私人诊所+按人头付费”模式的长处都保留下来。因为“四合一”医联体,无论是防病还是治病,无论是门诊还是住院和手术,也是由政府与医联体按人头包干用费,而且“四合一”医联体都没有政府“包养”,尤其非公立“四合一”医联体也像英国私人诊所一样,所有人财物都由社会资本投入,公平参与市场竞争。那么,“四合一”医联体也同样具有英国初级医疗卫生服务模式所具有的机制。这样,我国的“五个屡禁不止”现象也能有根本性改变。

由于能有效的遏制“五个屡禁不止”,那么就能大幅度降低“三医”成本,如果加之能改变政府的医改投资方式,国人也有条件像英国一样享受免费医疗健康服务。当然,为稳妥以见,完全免费可逐步到位,开始可让患者自付费用(包括医保《目录》外的医疗费用)不超过10%,特困人群还可特殊照顾。

英国的“私人诊所+按人头付费”模式不仅能让居民获得优质的医疗健康服务获得感,而且能让英国私人诊所的医务人员获得与英国公立专科医院相同,甚至更高的收入。相信,中国的“四合一”医联体,也能让医务人员获得并不低于现在公立医院医务人员的收入。当然,医务人员也必须有工作热情和服务能力,不会养懒人和庸人。

其次,英国的“私人诊所+按人头付费”模式中的患者门诊转住院和手术需要慢长等待时间的致命弱点也将不复存在。因为在“四合一”医联体内,承担门诊的社区医院(诊所)与承担住院和手术的大医院不仅是一个系统,而且都“一家人”,转诊手续必然十分简单、方便,只要是病情需要随时可以转诊,绝不会像英国需要数月的等待。

由上可知,也许能用中国的“四合一”医联体模式能让享誉全球的英国NHS扬长避短,那么中国的“四合一”医联体模式,就能让今年新上任的各级“三医”班子能从根本上改变长期以来没有改变的“五个屡禁不止”,能让国人获得比现在更好的医疗健康服务获得感。

附件:“四合一”医联体模式的代表作:《用县域“四合一”医联体让亿万农民看病真正不贵不难——谈如何推进我国县级公立医院综合改革》。文章刊登在:国家财政部财政科学研究所2014年6月第40期《财政研究简报》(内部刊物)和全国政协办公厅2015年第4期《中国经济社会论坛》杂志上。

(作者系413健康保险理论与方法倡立者,原标题:用中国的“四合一”医联体能让享誉全球的英国NHS扬长避短)

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