2019年1月18日，“4+7”试点城市的天津市，公布了《天津市贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作方案》（征求意见稿）。

这是1月17日《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（下文称《试点方案》）出台后，第一个发布相关细则的城市。1月9日，大连市则是在《试点方案》之前便率先出台11城带量采购细则。

去年年底，国家医保局推行“4+7”城市药品集中采购”政策，给医药行业带来巨大影响。随后，相继出台的试点城市具体操作方法，成为业界关注重点，直接关涉政策的具体实施和落地。

去年11月15日，上海市阳光采购网公布《4+7城市药品集中采购文件》属于补充文件而非细则，仅涉及带量采购中的药品配送、货款支付及中选非中选药品使用问题。

而大连和天津文件涉及方面更为具体。最新出台的天津文件就带量采购中的中选药品在招标采购、医院准入、医保支付、销售回款、奖罚制度等关键性细节问题，进行了阐述细化并安排了工作推进日程。

值得关注的是，天津方案作为《试点方案》出台后的第一个方案， 在两个方面更进一步。一是中标药品预付款大幅提高，回款周期缩短；二是采购的结余留用明确表示全部留给医院。这两点坚决贯彻了《试点方案》在减轻药企压力必须保证回款和医院补偿方面释放的积极信号。

天津方案预付50% 6个月付完全款

回款时间拖延，是以往药品集中采购中最让人头疼的问题。在2010年卫生部（现改名国家卫健委）《医疗机构药品集中采购工作规范》中，曾明文规定“医疗机构回款时间从货到之日起最长不超过60天”，但在实际执行中，医院需要现金流支持自身发展，医保支付结算也有周期，大部分地方回款时间都在半年以上。如今，医保基金提前预付部分采购金额，解决了这一问题。

天津《工作方案》规定：医保经办机构按照合同采购金额，分两次向定点医疗机构预付医保基金（首次预付比例50%，在购销合同签订后完成，第二次预付比例50%，在购销合同签订6个月内完成）。定点医疗机构使用中选药品并收回资金后，应当在药品采购协议期结束后三个月内，将预付资金返还医保经办机构。

天津版方案按50%和50%两个节点回款，比国家《试点方案》提出的医保基金预付不低于30%的标准更进一步；也比上海市先付50%，再付45%，最后付5%的分三阶段回款更为积极，有利于药企减少资金成本、保障供货。

结余费用全留医院

天津方案明确规定，完成采购量后，在原医保定额内因药品降价节约的费用全部留给医院。“定点医疗机构规范使用中选药品且完成用量的，中选药品费用的医保总额管理指标单独核算，因中选药品降价而减少的医保基金支出部分，全部留给医疗机构；其他医疗费用的医保总额管理指标出现结余的，按我市有关规定实行结余留用。定点医疗机构因使用中选药品降低医疗成本，按病种付费、DRGs付费、按人头付费标准出现结余的，全部留给医疗机构。”

结余留用的费用用于人员奖励，推进公立医院机构薪酬分配制度改革等。这对提高医院积极性，完善医院补偿机制方面有积极作用。

这次医保支付标准圈定在带量采购中标品种，然后按通用名确定医保支付标准（即中标与未中标含外资原研药都按一个价格结算）。对于带量中标品种，医院按中标价格采购，结余奖励来源与降价后的医保节省，但对于带量采购外剩余的30%-40%的市场，医院采购未中标的品种，是否允许及如何结余留用并没有明确表示。

相关专家提出了一些担忧：“虽然结余留用提高了医院积极性，但采购周期完成后，若医保支付标准内，医院没有结余空间，且不能允许医院通过与供应商议价，市场化的价格形成机制恐难实现。”