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医改半熟:市场归向何方?

来源: 健康智汇   作者:  发布时间:2019-01-30  浏览: | |

医改已经许多年了,政府的渐渐都归了政府,市场的都归了谁?

 

1

 

1994年夏天,武汉大学物理学硕士毕业的李玲拿到了美国匹兹堡大学经济学博士学位。彼时,“两江试点”(镇江、九江)正式启动,中国开始探索医疗保险制度的改革,而轰轰烈烈的新医改还要等到15年之后。

 

不过,李玲走出校门的时候正赶上风流倜傥的美国总统克林顿力推美国医改,捎带着让卫生经济学火了起来。李玲觉得“卫生经济学这个学科,可以说集合了我们现代经济学所有的难点问题,比如信息不对称,比如风险规避,逆向选择,道德风险,很多很多问题,都包含在里面。卫生这个领域,很有挑战性,很有意义。”

 

于是,在1994年8月成为马里兰大学Towson校区经济系助教授的李玲,选择将卫生经济学作为自己教学和研究的重点领域,并开始了自己在这里接近10年的教职生涯。

 

李玲入职美国马里兰大学半年后,这里迎来了一批她江苏老家的地方官员。1995年4月-12月,江苏省高级管理人才经济研修班组织当地干部赴马里兰大学学习。当时担任江苏省科委农村科技处处长的仇和,正是这一批赴美学习的干部之一。学成回国半年后,仇和成为了江苏省宿迁市筹建领导小组成员之一。

 

李玲后来在接受媒体采访时曾提到,在得知宿迁将全部公立医院“卖光”之后她很惊讶,甚至觉得“他(仇和)是不是学错了。”

 

2000年,成立不到5年的宿迁市从乡镇卫生院率先启动改制。在此后长达10年的时间里,江苏小城宿迁成了中国医改绕不开的话题。那年,李玲在马里兰大学拿到了终身教职,美好而稳定的学者生活正在她眼前展开新的图景。

 

但2003年非典突然而至,改变很多人的命运,也包括李玲的。

 

当时,北京大学中国经济研究中心(CCER)林毅夫、胡大源等学者将每天的病疫报告进行数理分析,提供决策部门参考。非典让决策层看到了公共卫生的重要,也让CCER看到了中国急需发展卫生经济学。林毅夫向远在美国的李玲发出了邀请。2003年9月,李玲回到北大加盟CCER。

 

也是在2003年,美国北卡罗来纳大学终身教授刘国恩,受张维迎教授邀请以兼职的形式回到北大,担任光华管理学院卫生经济与管理系系主任。

 

刘国恩与李玲都是从美国学成归来,但对医疗改革的观点迥然不同。在后来围绕新医改方案的全民大讨论中,两人就医疗卫生领域政府和市场关系的问题展开过数次直接辩论。两人的辩论也是整个医改讨论大分裂的缩影,旗帜鲜明的两派被媒体称为“政府派”和“市场派”。

 

不过,在李玲回到北大不久给她带来最大“惊喜”的还是她的江苏老乡仇和。李玲回国次年,宿迁就已经把全部133家公立医院“卖完了”。一直到2016年政府全资新建的公立医院宿迁市第一人民医院正式运营之前,宿迁一直是中国唯一一个没有公立医院的地级市。

 

此时的宿迁,完全把医疗服务放手交给了市场。不巧,2005年7月,葛延风携国务院发展研究中心报告宣布“中国医改不成功”,举国哗然。而葛延风判定医改不成功的重要原因,正是过度市场化。中国医改当中政府派与市场派旷日持久的辩论大战由此发端,而在市场化道路上走得最远的宿迁自然成了大战风暴的中心。

 

宿迁这个舞台没有让人失望,很快上演了一出颇具黑色幽默的一幕:李玲团队和清华公关博士后魏凤春在2006年内相隔半年先后抛出了关于宿迁医改的评估报告,得出了截然不同的结论。就像关于当下医疗体系的问题根源究竟是过度行政化还是过度市场化,不同立场的各方谁也说服不了谁。

 

李玲的人气却在这场争论中急速飙升,并在2006年10月被推向了顶点。

 

2006年10月23日下午,中共中央政治局举行了第三十五次集体学习,安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。李玲是受邀的讲者之一,“国师”称谓由此不胫而走。回国不到3年的李玲赢得如此殊荣,外界开始出现其“背景深厚”的猜测。

 

李玲对此断然否认,她从旁观者的视角解释是政府的一套工作体系能够迅速从某个领域内选出最顶尖的人,然后集中他们的智慧去做事情。在那之后,李玲因“国师”之名走上了风口浪尖,是媒体眼中“政府派”的核心代表人物。

 

李玲仅仅将这些归结于“运气”。“我就是属于运气特别好的人,总是能赶上热点。”当然不只是运气,但这场全民医改大讨论确实为学者们提供了一个近乎完美的舞台。

 

后来大家也都渐渐明白,究竟是政府还是市场辩是辩不清的。宿迁早早就明白了这个道理,只不过有点儿明白得太早了。

 

2

 

仇和从美国回来后不久,就投入到了宿迁市的筹建当中。1996年7月,经国务院批准设立地级宿迁市,下辖四县一区,仇和任副市长。宿迁地处苏北,经济发展水平在江苏长期居末席,这一点跟后来同样声震全国的医改城市——福建三明颇有点相像。

 

政府没钱成了推动宿迁公立医院改制的主要原因。

 

据媒体报道,改制前,沭阳38个乡镇卫生院,9个是负资产,8个仅有1万-10万元资产,7个10万-30万元;房屋全是上世纪50年代的,大部分已是危房;由于缺少投入,设备十分陈旧落后,当时全县没有一台彩色B超,大多数X光机成了一堆废铁。一个极端的案例,当地一家叫青伊湖的医院,一天的营业额只有两块六。

 

就是在这样的大背景下,宿迁选择“卖医院”。其实,同一时期卖掉乡镇卫生院的不知宿迁,辽宁海城、浙江萧山、山东临沂、以及四川通江、射洪等地都有出售乡镇卫生院的消息。但宿迁走得最远最坚决。

 

宿迁一度看到过一丝引领整个改革的曙光,不过这丝曙光转瞬即逝。

 

非典之后,时任卫生部政策法规司司长的吴明江在全国政协举行的一次医改研讨会上说,国家要“大踏步”后退,政府只举办部分公立医院。此后市场上风传,“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院,其他医院将逐步对业外资本开放”。

 

官方表态和小道消息让资本市场瞬间高潮。当时已经有投资人憧憬,“中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”

 

这样的预期即便放到今天都会显得又naive又simple,何况是15年前。2005年5月,吴明江的继任者刘新明在医师报刊文称,“市场化非医改方向”;7月,葛延风称,市场化导致医改不成功……虽然观点的争论不代表最后的决策,但也很快让人们清醒想象中的市场化道路是不可能的。

 

宿迁距离引领风向最近的一次机会就这么逝去了。不过,就算一直处于舆论风暴的中心,中国两所最高学府作出了截然相反的评价,甚至当地卫生主官被上级部门指斥“你还是不是一个卫生局长?”宿迁仍旧竭尽全力保持着平和的心态,将改革的意义仅仅定位于适应自身的发展。

 

当时宿迁市卫生局局长助理程崇高面对媒体时,用杯子举了一个例子:“北大版和清华版都不是学者有意为难,只是对一个问题有不同的看法。就像这个杯子,从上面看是圆形,但从侧面看是柱形,只是学派之争。哪个市场离得开政府?不是政府就不要市场,市场不要政府;而是政府归政府,市场归市场。”

 

有关宿迁改革的效果,政府派和市场派有着截然不同的看法,但有一点双方是一致的:宿迁当地的医疗卫生资源高速增长。截至2016年底,宿迁市医疗卫生资产达到160亿,较改制前4.95亿元增长32倍;医院总数达到226家,较改制前145家增加81家;二级医院由6所增加到26所,三级医院由0所增加到5所。

 

仇和依旧坚信自己在宿迁的改革方向。2006年,仇和远赴云南就职,公立医院改制很快在昆明落地。而且昆明的公立医院改制力度更大,是直接从当地的三甲医院动手。昆明市也在2009年启动的国家新医改中,跻身第一批16个公立医院改革国家联系试点城市。

 

2009年启动的新医改国家计划三年投入8500亿,公立医院是投入的重点对象。而没有公立医院的宿迁,恐怕是从这时候开始对什么叫“政府归政府”有了另一个层次的理解。

 

宿迁自己曾做过估算,到2010年的时候,因为没有公立医院而无法拿到卫生专项转移支付的直接损失高达6.9亿,间接损失则难以统计。例如,宿迁在2009年拿到的上级财政补助仅为45.9万,占当年全省医疗补助的0.06%。江苏当年对南京市医疗机构的投入就相当于对353个宿迁。

 

不比南京,据江苏省卫计委的统计数据,2011-2013年,苏北五市当中,三年各级财政对宿迁市医疗卫生机构共投入资金3.85亿,而苏北其他四市投入平均数27.34亿。宿迁仅是其零头的一半。

 

宿迁当然努力过。2009年初,时任江苏省长罗志军到宿迁考察,口头表态:“不能让改革吃亏,中央和省里该给宿迁的投入分文不少。”次年,江苏省财政下拨3150万。但更大的问题来了:钱怎么花出去?既要能用到位,还要确保国有资产不流失,难度非常高。

 

宿迁曾经创造性的成立了一个医疗卫生事业投资管理中心,希望以参股、借款等方式投给民营医院。但是民营医院对政府入股的方式非常抵触,担心行政干预;但借款的方式,对政府来讲掌控能力实在很低。

 

此时的宿迁又发现了一个大问题,在医疗资源快速增长的时候,当地的医疗水平并没有随之增长。宿迁当然清楚医疗水平背后其实是人才的问题,一度招聘医学博士都是市长亲自出面签约。但人才的问题涉及编制、职称、教育培养等诸多问题,哪一个都比市长的面子重。

 

终于,2011年,宿迁放了个大招:重建公立医院。而且上来就是个大手笔:2000张床,占地330亩,总投资21亿,并于2016年正式开业。宿迁一直说这是为了提升医疗水平,但更像是为这座孤岛造一座连通外界人才资源的桥。

 

果然,江苏省卫生部门非常给力,不仅力促江苏省人民医院与宿迁市第一人民医院的合作,而且确定了“市级举办、省院管理、全省支持、改革创新、争创一流”的原则。全省支持!宿迁这一把回头路的路费是相当昂贵的,但应该也值了。

 

后来的宿迁,已经明显学会了审时度势。2019年1月,宿迁公布民生实事项目实施意见,计划每个县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心。对于当年那个“你还是不是一个卫生局长?”的诘问,宿迁现在应该可以底气十足的回答了。

 

没有公立医院,错失政府补贴,宿迁可以在外界口中的“孤岛”上忠于自我;但没有体制性资源的支撑,无法吸引到好的人才,孤岛有了变成荒岛的危险。宿迁可以改变自己,但离成为改变世界的盖世英雄还差了一点儿。

 

3

 

但强悍的三明,却一脚踹开了改变世界的大门。

 

相比三明,2011年的宿迁还算是不错的,财政还能拿出而且还敢拿出20个亿去建一家全新的医院。当时的三明市职工医保基金的亏损量已经超过2个亿,而且欠付全市22家公立医院医药费用超过1700万。财政已近无法兜底,处在崩溃的边缘。而且三明还出现了未富先老的问题,2011年城镇职工赡养比已经达到了2.06:1。

 

但事情的另一面却是,当地公立医院发展得相当好。2006年-2011年,三明22家公立医院医疗收入年均增速接近20%;药品收入增长更快,仅3年,就从2008年的8亿增长到了2011年的17亿。

 

三明遇到的其实是个全国范围内的共性问题。2011年底正是“十二五”医改启动的前夜。央视刚刚曝光了中间利润高达2000%的克林霉素磷酸酯,全国上下正朝着药品加成磨刀霍霍。果然,2012年3月公布的医改“十二五”规划当中,破除以药补医成了公立医院改革的关键环节。

 

本来在破除以药补医机制上很可能担当旗手使命的是北京。2011年6月,北京增补为第17个试点城市,并率先在全国顶尖的三甲医院试点取消药品加成。这瞬间产生了巨大的示范作用,但却要求北京医改必须稳扎稳打不容闪失。

 

北京医改的启动,还在另一个层面做出了贡献。新医改启动后,主要着力点都在基层,公立医院改革至多就是到县级医院。明眼人都看得出,如果顶尖三甲医院不改革,基层医疗机构的改革基本是隔靴搔痒。然而,城市大医院的改革难度非常大,各地基本都在观望。现在,北京的三甲医院都能改,还有什么地方的三甲医院不能改?

 

三明跟北京不同,没那么多顾忌,瞅准了问题就直接干了。老药监出身的詹积富接手三明医改后很快摸清了药价虚高的套路。在有关三明医改的自述中,詹积富写到:

 

“福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠(0.5克),出厂价只有7.2元/瓶,本地却买不到,出售给了河南周口某医药公司,这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司,福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价,配送到福建省各个公立医院,再往后,医院加价15%变成了28.1元/瓶。这样的过程,今天依旧在许多药品身上反复上演。我们把这个过程叫‘过票’,实际上药品就在仓库不动,每过一次票就洗一次钱。”

 

这个秘密在行业里基本是公开的,但三明真的下手了,非常狠而且成功了。凭借药改的成功,三明大幅挤压了药价中的水分,不仅填补了医保亏空,还有钱给医生涨工资。

 

与宿迁一样,三明在改革之初也面临着巨大的争议,而且可能比宿迁的处境还要艰难。毕竟,2000年左右的宿迁已经是破釜沉舟,没什么好失去的了;而三明的改革可是直接触动了利益集团的既得利益。触及利益比触及灵魂还难!但三明为何有着不一样的命运?

 

市场派代表人物朱恒鹏(业内人亲切的称“朱老师”)有一个颇为精炼的总结:三明的成功,体现的正是中国行政管理体制的独特优势。换句话说,三明医改将政府的力量发挥得淋漓尽致,而且是中央和地方两级政府的力量。

 

三明医改启动时,三明市整个领导层全部力挺詹积富。这使得医改措施至少在三明当地可以得到强有力执行。而在三明医改引起国家部委注意后,又促成了中央领导重视。从考察调研、全国座谈会、央视专题报道,直至在深改组会议上做汇报,在中央政府力推之下,三明模式席卷全国。

 

三明医改,可以说是政府主导推动医改的一次精彩演出。而幡然醒悟的宿迁,如今正从头开始修建自己的舞台。

 

4

 

恩替卡韦降价94%!2018年12月4+7带量采购结果公布,国家医疗保障局首战兵不血刃,直接扒掉了所有药企的底裤。

 

虽然不是三明模式的简单翻版,但这个全新机构一上来就干了一件跟当年三明医改类似的事情:杀药价!不仅彻底改变了医药行业的市场逻辑,而且直接触动了医疗服务领域产出灰色利益的最大来源。

 

政府力量在主导医改上愈发如鱼得水。

 

2019年1月11日,李玲拿到了中华医学科技奖首次设立的卫生政策奖。评委会认为李玲较早提出了中国医疗卫生体制改革要坚持公平性,坚持政府主导方向。

 

在宿迁医改争论最激烈的时候,李玲曾说历史会证明她是对的。现在,中华医学会已经提前证明,她是对的。而且事实的确正在越来越多的支持李玲,政府主导医改的力量在不断增强。

 

2019年1月22日,河南卫健委工作会议,要求各地市以及县级公立医院已改制的要收回,无法收回的要新建,确保公立医院成为保障基本医疗卫生服务的主力军。

 

医改硝烟逐渐散尽之后,政府的已经渐渐都归了政府,而市场的都归了谁?

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