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更换“指挥棒” “合理用药指标”替换“药占比”

来源:医药观察家报   作者:小小  发布时间:2019-02-27   | |

日前,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号(以下内文均简称《意见》)。《意见》明确,三级公立医院绩效考核指标体系由“医疗质量”“运营效率”“持续发展”“满意度评价”等4个方面的55项指标构成。其中,“医疗质量”方面设置了“合理用药”指标,主要包括6个细指标:点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度(DDDs)、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比及国家组织药品集中采购中标药品使用比例。就“三级公立医院绩效考核”的变化,国家卫健委医政医管局局长张宗久在1月30日的国务院政策例行吹风会上表示,以往的“药占比”指标相对来说比较粗放,这次绩效考核,使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核,让粗放的管理变成了精细化、高质量管理。业内人士表示,这相当于更换了对三级公立医院考核的“指挥棒”,相信在不久的未来,我国的合理用药水平会有一个突破性的进展。

特邀嘉宾

资深医药行业专家 刘明睿

安徽医药联盟前任会长 沈明

(中国医药)河南泰丰医药公司 郑佩

上海劲释咨询医药事业部总经理  张孝东

本报特约观察、力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问  杨涛

改变“药占比”现状迫在眉睫

医药观察家:2015年5月,国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出,在2017年底将试点的公立医院“药占比”降到30%左右。这些年来,“药占比”政策取得的成效如何?

刘明睿:“药占比”作为一个曾经的地区性指标,在深化医改时被提升为国家考核医院的刚性指标。不可否认,以控制“药占比”的办法对付“开大处方”等“过度治疗”,是个不错的方法。但是,如果只是单一的考核指标,就容易出现一些逆向选择问题,影响医生工作的积极性,也会影响患者用药的选择性。国家医保局副处长段政明就曾直言,“药占比”的下降并没有带来医疗费用的下降。因此,我们除了看到很多医院在“药占比”达标的同时,更要从结果上思考该指标的一些弊端。

杨涛:“药占比”政策起到了一定的作用,但是没有达到控制滥用药、解决以药养医和人民看病贵的问题的初衷。实施了“药占比”考核后,医院提高了各项治疗收费,同时增加了检验与耗材的使用,出现了过度检查、过度治疗等现象,加大了患者的负担。

郑佩:从合理用药的初衷来看,“药占比”还是显得简单粗暴。目前公立医院“药占比”已经达到30%左右,但是属于“按下葫芦浮起瓢”,很多医院为了达到“药占比”控制指标,滥开体检项目,通过提高“分母”来达到“药占比”下降的目的。另外,一刀切的“药占比”考核,给病人用药带来困惑,本来正常医保报销的药,只能去院外购买。院内开药少了,患者看病负担并没有减轻,因此,“药占比”政策的实际效果并不理想。

张孝东:这些年“药占比”在具体的执行过程中,对“大处方”还是有一定的限制作用。但是,在药品的使用上还是存在一定的滥用药情况。显然,与当时的设计目的还是有一定的距离。

沈明:“药占比”政策最起码解决了以前医院不合理用药比较多、药品占整个医院的收入超高状况的问题。就具体的数字来讲,可能从以前40%降到30%,应该是达到了最初的目的。

医药观察家:“药占比”在实施过程中,引发了一些新问题,比如一些救命药、短缺药在医院开不到等。如今,《意见》明确使用“合理用药”相关指标取代单一使用“药占比”进行考核,能否有效解决“药占比”带来的新问题?

郑佩:应该能够解决。合理用药的核心是医保按照病种付费(DRGs)。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,把病人分入500-600个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。

刘明睿:医改的问题不仅仅是单一的药价问题,如前所述,如果把“药占比”当成单一的考核指标,很容易会出现比如一些救命药、短缺药在医院开不到的问题。使用“合理用药”相关指标取代单一使用“药占比”进行考核,是能在一定程度上解决“药占比”带来的问题的。

沈明:显然,用“合理用药”相关指标来取代过去的“药占比”要更合理,不光解决药品使用比例的问题,还会解决一些救命药、短缺药在临床的使用问题。但是,“合理用药”指标也不能够解决所有问题,因为总会有新的问题出现。

张孝东:“合理用药”相关指标的出台,也就是比原来的粗放管理更加细则化,对医院的整体管理有一定的推动作用,至少比“药占比”的处方性指标要好很多。具体到医生的使用上,虽然更细化,但仍然不够,包括具体到某一个病症上、单一的处方指导上等。

杨涛:救命药短缺问题并不是“药占比”政策带来的,媒体宣传的救命药短缺问题大部分原因是原料药垄断等非法经营操作导致。“药占比”带来的问题主要是过度医疗、过度检查等系列问题,“合理用药”指标取代“药占比”对这些问题作用也不会太大。

医药观察家:使用“合理用药”相关指标取代单一使用“药占比”进行考核,会对医院、医务人员及患者带来哪些影响和改变?是否意味着老百姓距离用得起药、方便用药更近一些?

刘明睿:以往“药占比”的计算方法是:药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入)*100%。从这个公式不难看出,从医院的角度来看,要想达成上级部门考核的指标,最简单的做法有以下三种:1.减小分子(降低药品收入);2.增大分母(提高医疗收入);3.减小分子的同时增大分母(一边降低药品收入,一边提高医疗收入)。换个角度理解,“合理的医药行为会产生合格的‘药占比’,但合格的‘药占比’不一定带来合理的医疗行为”似乎更切合实际。个人认为,从考核医院和医务人员的合理用药着手,会比“药占比”这种粗放的考核更有效,也更有利于患者用药的可及性。

杨涛:这个并不意味着老百姓距离用得起药、方便用药更近一些,老百姓用得起药或用不起药不是医院所能解决的,这是国家医保政策所决定的。绩效考核的改变给医院带来的影响主要是考核更加细化,指标更多,要求更高,结构与取向更加合理;对医生带来的影响就是对其诊疗要求更高。

郑佩:“合理用药”指标取代单一“药占比”考核,有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。老百姓也会因为诱导性用药的减少,用药更加精准化和经济化,看病费用支出也会相对减少。一些既有效又经济的药品会替代目前医院常用的辅助用药、营养用药,甚至中标价格较高的仿制药,从而方便老百姓用药。

沈明:对医院、医务人员可能更强调合理性,而对患者来讲可能影响最大,老百姓到医院去不是为了吃药、买药,而是为了把病看好。但是,把病看好,不代表药用得越多越好,还有很多的治疗方式,可能药用得很少,老百姓的病治好了,这才叫合理。从乐观的角度来看,老百姓用得起药、方便用药会更近一些。但是,“老百姓用得起药、方便用药”是一个很大的话题,影响因素非常多,不是说用“合理用药”指标来考核就能解决得了的。

张孝东:在这个过程中,肯定有一个适应期。在这个适应期里面,医生针对某一患者时,可能会出现“这个处方该怎么开”“是为了患者看病还是为了满足自己工作岗位要求而应对这个指标”等问题。对于患者来说,基药进医院方便了,救命药不会出现短缺等问题。就全国而言,至少要两三个月的时间来过渡、适应政策。

充分发挥绩效考核“指挥棒”作用

医药观察家:国家为什么要从“点评处方占处方总数的比例”“抗菌药物使用强度(DDDs)”“门诊患者基本药物处方占比”“住院患者基本药物使用率”“基本药物采购品种数占比”及“国家组织药品集中采购中标药品使用比例”这6大方面进行考核?这些方面涵盖的内容是否全面?

郑佩:点评处方就是为了限制医生在处方时进行诱导性、不合理用药,加大药师在处方过程中的监督作用。抗菌药使用是配合国家“限抗令”,可以有效遏制滥用抗生素。门诊、住院患者基本药物使用率以及基本药物采购品种数占比,是为了促进、落实基本药物在等级医院的使用,取保基本药物制度实施。国家集采中标药品使用比例是“4+7集采”的升级版,确保国家“带量采购”中的“带量”落实到医院,从而降低医保支出。这六大方面涵盖的内容相当全面。

刘明睿:从《意见》中可以看出要充分发挥绩效考核“指挥棒”作用。上述6个方面是结合近年来出台的一系列政策综合得出的指标,最主要的宗旨还是“保基本”,通过绩效考核来引导医院配备和使用更多中标的基本药物,减少辅助用药的使用。

沈明:个人认为这6个方面应该说考虑得还是比较周到的。从用药上来讲,医生为什么要这种药,其标准是什么,依据是什么,用药的选择等,都考虑到了。当然,这并不代表6方面都落实了,就不会出问题了,不能这么说。

杨涛:上述6个指标主要目的就是加强处方点评制度的实施,控制滥用抗生素,加强基本药物目录和国家组织招标采购产品的使用比例。如果再加上药物经济学的相关参数收集,将会更好一些。

医药观察家:上述6个指标中,只有抗菌药物使用强度(DDDs)为国家监测指标,其他5个指标未纳入国家监测指标。这样区别对待的原因是什么?

沈明:第一个原因,抗菌药物强度是在国家层面可以准确监测的一个指标,不管哪个省份,都可以用这个指标来进行统一的监测,而其他指标相对来说不太好拿出来作为一刀切的标准。第二个原因,抗菌药物使用强度也是我们国家这几年重点抓的内容,因为抗菌药物的滥用在中国已经到了一个很惊人、很可怕的程度,从国家层面对于抗菌药物强度进行监测、控制,是非常有必要的!至于其他指标,可能会在各个省、各个市、具体的医院有具体的评价标准和把握的尺度。

郑佩:近年来中国医疗机构抗生素滥用触目惊心,已经到了不得不整治的时候。微生物(细菌病毒支原体衣原体)等耐药性逐步提高,甚至耐甲氧西林的革兰氏阳性菌在很多地区大规模泛滥,造成了极大的公共卫生隐患。限制抗生素滥用已经刻不容缓,必须下狠手整治。限抗的核心目的就是促使医疗机构合理使用抗生素,属于合理用药的重要组成部分。

刘明睿:原卫生部的数据显示,中国已经成为世界上位列第一的抗生素使用超级大国。2018年5月10日,国家卫健委印发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》,要求进一步加强抗菌药物临床应用管理。限抗已经成为公立医院的常态化管理措施。此次《意见》专门设计了抗菌药物使用强度(DDDs)指标并纳入国家监测,说明国家对这方面的重视程度以及改变这一局面的决心。

张孝东:可能是因为这六个指标中有轻重缓急。抗菌药物使用强度是国家监测重点,接下来,各个医院第一要务就是将抗菌药物使用作为核心工作来抓。

医药观察家:我国在过去的网络当中进行了近十年的抗菌药物管理,所取得的成效如何?如今《意见》提出要将这项考核国际化,这会产生怎样的变化?

刘明睿:抗菌药物管理是否取得成效,从每年抗菌药物规模增速上就大概可以推导出结论了。不管考核是区域化,还是国际化,如果单从医疗行业进行改革,还不够全面。抗菌药物滥用这个局面的形成,不仅仅是某个行业的问题,更是一个社会问题,必须从国人对医疗的认知和教育上入手,做好这方面的宣教,才有利于问题的解决。

杨涛:抗菌药物管理取得的成效不大。这里面有个“两难”,由于我国抗菌药物滥用导致耐药,耐药又反过来促使在临床治疗时抗菌药物升级升量使用,这样更加导致耐药,进入一个恶性循环,抗菌药物监控效果不佳。

沈明:抗菌药物管理虽取得了一定的成效,但是对国家、老百姓或者是医药界来说,还没达到一个满意的状态。抗菌药物考核国际化,是件好事情。我们不能只强调中国的具体情况,而是要放在国际层面来比较全国抗菌药物的使用程度,要学习发达国家对抗菌药物管理的有效手段,这样,我们才能看到我们的差距在哪里。未来,如果我们的抗菌药物管理能够严格参照国际标准,提出更高的要求,应该会有更好的变化。

郑佩:国家级“最严限抗令”不断升级,抗生素在等级医院销售增长缓慢,低于行业平均水平。但是,在没有“限抗令”的基层医疗机构和诊所,抗生素增长率在20%以上,限抗效果并不明显。将这项指标考核国际化后,考核会更加严格和合理。

张孝东:近几年,医疗市场抗生素药物的使用呈现整体下跌、降价等现象,还是收到了很好的效果。个人了解,此前抗生素的降价,使得抗生素滥用的整体状况得到了缓解。然后,这个国际化产生的影响就是一个调整期的适应。前十年,管理较为粗放,医疗过程中抗生素使用量是比较大的,现在突然减少了,从病理的角度来说,需要一个适应期,所以在推行的过程中,可能会产生一定范围的一些矛盾。

医药观察家:在“合理用药”6项指标说明中,只标明了对应的计算方法,并未明确指出合理指标的具体数值。这是否说明后续会有相应的细则文件出台?这些数值在什么范围内为合理?

杨涛:这是一个庞大工程,必将会有细则出台。《意见》要求2019年6月底前各省份要出台具体实施方案;各省份于2019年11月底前完成对辖区内三级公立医院绩效考核工作,考核结果反馈医院,及时以适当方式向社会公布,并报送国家卫生健康委;2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作;2020年起,每年2月底前各省份完成辖区内三级公立医院绩效考核工作,3月底前国家卫生健康委完成国家监测指标分析工作。

郑佩:政策刚开始试运行,总体来说是“摸石头过河”,既保证现有政策目的性的达到,又要兼顾老百姓对有效药物的可及性。新政运行一段时间后,会有对应细则文件出台。国内每个医院的实际情况不一样,各地医保资金的压力也不一样,各地会有相对应的细则出台。

沈明:根据以往规律,后面一定会出台相应的可操作性文件。特别对于医院、医生,一定会有具体的计算方法、具体的数值比例、怎么考察奖惩的细则等。对于合理的数值,可以咨询药学方面或医院管理方面的专家,他们会在具体的数值上面提出意见,这样更科学、更合理。

张孝东:肯定会有相应的细则文件出台。这个细则有可能放在省以下的地区,因为不同的区域,相应的指标可能会有所不同,根据人口、经济,包括一些地区易发病的情况,细则会有一些微调。

刘明睿:除了“抗菌药物使用强度(DDDs)”采取一些国际化考核指标外,其他指标可以交由地方根据地区情况出台详细的考核指标。

促使药品价值回归疗效

医药观察家:《意见》对于医改进程将会产生哪些促进作用?在这样的形势之下,医院和药企又该如何自处?

郑佩:此次《意见》核心是规定临床路径,按病种付费,从政策层面引导公立医院在用药过程中更加重视药品性价。在新政策下,药品、耗材、设备将成为成本,医院应该把精力放在合理用药上,通过自身医疗技术的进步,给患者提供性价比更高的医疗服务,降低医疗费用,来提高自身的收益。药企应根据国家政策导向调整研发方向,从仿制药向创新药转变;改变营销思路,从带金销售转向真正的学术推广,合规销售;调整品种结构,加大基药品种和疗效品种的营销力度;适应“带量采购”大环境,主动降价,销售回归工业思维;积极开展产品疗效证据搜集和学术研究,使药品价值回归疗效。

杨涛:药企面临更加严酷的环境,那些没有好的治疗性药物的企业生存空间更小了。药企必须加强产品的研发升级,营销系统加强学术营销,推动《用药指南》进入和《临床路径》的进入工作,避免进入辅助用药目录。对没有升级能力的药企,建议赶快转型到大健康保健领域寻求发展。

张孝东:在新政实施过程中,医院作为执行方,要去完成这些指标。药企可能更多的是要针对某一药物,沉下来心研究,从学术上、营销上跟相关指标配套,沿着这个路径去走,在大政策的范围下开展工作,慢慢作一些调整,作一些细化,细化到与“合理用药”指标相关联的处方药物学术,不光是治病救人的处方学术,更多的还要考虑跟哪些厂家、哪些产品来进行匹配能够满足这个指标,那可能是医院喜欢、医生喜欢的。

沈明:《意见》是政治的一大进步。我们追求的应该是健康的指数,不生病、少生病,才是更健康的中国。对于用药的控制也是如此,最终想达到什么?是达到合理的用药,是达到中国国民更健康,而不是让国民少吃药、吃哪种药。这恰恰是眼光的狭窄,“健康中国”就需要在更大的视野范围内去设计政策。从“健康中国”的角度去考虑,医院不是多收患者、多治病,而是应该少收患者、少治病。对于一个城市来讲,患者少了,医疗费用降低了,对于国家来讲,这才是真正的“健康中国”。如果每年这样控制、那样控制,结果医药费用在增加,国家财政支出在增加、老百姓的支出在增加,这怎么能叫“健康”呢?

医院要跟上“健康中国”的大方向,跟上国家的相关政策。个人认为,三级公立医院是龙头,非常重要,但对于中国来说,众多的人口、广大的区域、众多的二级医院也非常重要,不光是把三级医院的用药合理了,也要使广大的二级医院用药合理。

对药品生产企业来讲,要认识到国家政策的引导性,必须生产对治疗有效的药,而不去生产什么“神药”、没有治疗效果的辅助用药。对于商业企业来讲,要去选择对老百姓健康最终有治疗效果的药,或者说在基本药物上面去做更多的努力,或者在新药的研发上面做努力,而不是完全去靠灰色回扣,或者靠一些地方政务的关系去搞定招标。

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