2009年我国出台第一部医改方案，其中提出‘医药分开、管办分开、政事分开、营利性与非营利性分开’的‘四分开’改革措施，揭开困扰改革的四件纠结事儿。如果找到四件纠结事的来龙去脉，即可使人恍然大悟，迷雾顿消，通过构建新机制，解决行政手段不能解决的深层次矛盾。

        【一】医、药分开

        提出‘医、药分开’，是为了解决长期困扰百姓的一件纠结事儿---‘药价虚高’。哪里的药价虚高？为什么会出现‘药价虚高’？需要深度解析。

        经调查，发现‘药价虚高’只高在公立大医院，药品市场的价格并不高，所以称为‘虚高’。刚开始，聪明的患者拿医院开的处方，到药店买药，以为得计，后来医院把纸处方改为电子处方，患者就没招了。还有的药品，医院与药商事前就有约定，以不准卖给当地其他药店做为订货条件，因为公立大医院是买方大户，药商愿意接受此条件，形成公立大医院对该药品的垄断经营权，高价出售，没有对比标准。

        有人不禁要问，为什么民营药店与公立医院药房会出现不同价格？为什么患者还乖乖去买高价药？

        这得从两个市场的不同经历说起。改革开放前，医药市场和医疗市场都由政府包办，都没有民营参与；改革开放后，医药市场出现民营药厂和民营药店，医疗市场出现民营医院、诊所，两个市场都出现公立与民营的市场竞争。就如两人打架，如果没有第三方参与，凭两人本事打，公平竞争，可以分出胜负；如果出现第三方拉偏架，没有公平竞争，就分不出真正赢家，可能弱方成为赢家。

        果然，在医药市场，政府没给拉偏架，双方凭本事竞争，结果，国营因其体制缺陷，没干过民营，国营药厂和国营医药公司双双被市场淘汰，市场上只剩下民营药厂和民营药店，大家都是民营，谁都没有特权，公平竞争，谁的药质量高、价格低，谁能占据市场，谁的质量差，价格高，谁被市场淘汰。平等竞争的市场令所有商家都有平等参与的机会，药品行业蓬勃发展，药品品种多，质量高，价格低，商家赚钱，百姓受益。

        反之，在医疗市场，政府出面给公立医院与民营医院拉偏架，以公益性与非公益性为理由，支持公立医院一方，给予多种优惠待遇，民营没有任何优惠待遇，还要缴税，尤其用铁饭碗、铁工资、铁养老把医生固定于公立医院，成为单位人，又用等级制度把合格医院从基层吸入公立大医院，出现‘三甲’垄断，基层医生跑光，患者大小病都奔‘三甲’，公立大医院没了竞争对手，不怕患者跑掉，可以放心大胆地提高药品价格，于是出现‘药价虚高’。归根到底，医疗行业没有市场化，药品价格不是通过公平竞争定价，而是人为定价，必然高于通过社市场调节的药品价格。

        提出‘医药分开’，目的是让患者在医院看病，到药店买药，把药品经营从医院分离出去，让患者享受药品市场价格。但这个提议肯定遭到医院和医生的反对，根本行不通。解决药价虚高的根本办法是，医疗行业也市场化，各级各类医院平等竞争，价格也由市场竞争调节。没有公立、民营体制差别，没有大小医院等级差别，没有垄断，医生自由执业，谁提高药品价格，上帝跑掉了，就没有经济收入，就会被市场淘汰！谁都不敢了！‘药价虚高’自然不复存在。没了市场垄断，公立大医院不但不敢再提高药价，也不敢再用多做体检、多做高档器械体检、多住院、提高各种服务价格等手段乱收费了，看病贵彻底消失了。

        【二】营利性与非营利性分开

        提出‘营利性与非营利性分开’是想解决公立医院内部存在一件最纠结的事儿----公立医院到底是搞营利还是不搞营利？

        公立医院被定义为‘非营利性事业单位’，只为公共服务，不为营利。可是，医院都有两种功能，一是医疗服务，二是卖药。医生为患者服务要收费，卖药更要收费，公立医院的工作成果处处表现为货币，公立医院就是国营营利性企业，与事业单位有本质区别！一个企业不准搞营利，肯定办不好！大家都曾记得，一个时期，全国所有公立医院全都债台高筑，医生工资发不上，退休金发不上，很多公立医院倒闭，至今，政府投资巨大，但仍然还不足10%，没办法，只好放开从服务中收费，其实就是又允许公立医院营利了，出现自相矛盾的管理，搞得医院非常纠结。尤其医改，用各种办法限制公立医院营利：限制药品加成、限制医生临床用药、限制价医院采购，限制医院收费价格、、、、十多个政府部门都伸手干预医院，医院营利不行，不营利也不行，左右为难，纠结极了。其实，政府用行政手段限制公立医院营利，根本限制不了，反而逼迫医院从明收费改为暗收费，乱象百出，百姓看病更贵了。

        医院本来就是营利企业，公立医院营利也是正常现象，限制医院营利，医院一定办不好，反而使医疗服务供给不足，出现看病难看病贵。实践证明，控制医院过度收费，最好的办法是通过市场竞争，患者监督，让医院自己控制乱收费，那就是构建供给侧平等竞争，患者自由选择服务的市场机制，谁过度收费，患者跑了，医院没有了经济收入，被市场淘汰。在此种市场之中，患者才能获得质优价廉、方便、周到的服务，出现真正的公益性，而不是挂羊头卖狗肉的公益性

        但是，公立医院参与市场竞争，很难与民营医院处于平等地位，必然出现垄断。所以，医疗服务应该以民营医院为主体，用市场竞争控制营利性，实现公益性。政府应该做市场做不到，不赚钱，不营利的公益事业，不能与民营抢市场，这才是‘营利性与非营利性分开’。

        【三】政事分开

        我国公立医院被冠以‘公益性事业单位’的名称，成为政府的直接下属，完全仿照政府机关的管理模式，由十多个政府机关参与管理：有管组织的、有管人事的、有管投资的、有管购置的、有管价格的、有管职称的、有管工资的、有管评级的、有管日常工作的、、、、、十多个婆婆，医院不能独立经营，成本高，效益低，鸟鱼蟹拉车，不能发挥医院和医生积极性，成本高，效益低，造成医疗服务短缺，应酬多、寻租多、浪费多、行贿受贿多、腐败多，中国人用于看病方面钱的浪费、包括政府投资浪费，医保资金浪费，已成为世界之最，太纠结了！‘政事分开’改革已是当务之急，而且，公立医院根本不是‘事业单位’，而是日进斗金的大企业，应该称为‘政企分开’。公立医院成为唐僧肉，很多人有既得利益，所以体制改革的阻力很大，至今‘体制改革’只存在于标题，一动不动。

        【四】管办分开

        提出管办分开，是为了解决我国医疗行业存在的管办不分，政府既是医疗服务的执行机关，又是医疗服务的监督机关，既是运动员，又是裁判员，结果，斧子自己修不了自己的把儿，等于没有监督，致行业乱象丛生，行贿受贿、贪污腐败、奢靡浪费、明收费、暗收费、滥收费、回扣泛滥。