北京大学政府管理学院教授 顾昕

近日，中央电视台曝光了经过8个月暗访所发现的医院回扣泛滥的细节，成为新旧媒体的热点。其实，这一新闻根本不是新闻，而是医药界人尽皆知的现象，根本无需劳烦记者费劲8月才能搞清真相。在不少学术论文和新旧媒体文章中，包括笔者所撰，早已将此现象描述了N遍。

既然成为社会热点，在这里不妨把人尽皆知且笔者也描述过N次的现象再陈述一遍：

第一，无论是公立医院还是民营医院，“以药养医”都是普遍现象，多开药、开贵药、吃回扣等，只是“以药养医”的具体表现。

第二，药价虚高是相当普遍的现象，否则回扣就毫无空间了。价格偏低或价格实在的药品，除非是非用不可的，在公立医院的使用量偏低。由于公立医院在医疗供给侧占据主导位置，因此低价药丧失了市场，药企也就无法投入生产了。

第三，按公立医院的最终销售价格来计，其构成大致如下：10%制药成本，10%药厂利润，5%物流配送成本；10%药品经销企业利润；10%医药代表（或销售人员）收入，10%药品集中招标公关成本，30%回扣成本，15%医院加成。

近来，政府推进药品零加成政策，最后的15%没有了，但药品价格依然虚高，即距离出厂价和批发价有很大的距离。制药企业和经销企业的成本和利润加起来仅占最终药价的大约35%。由此也可看出，药品零差率政策根本无法遏制药价虚高。

这些现象众所周知，问题在于其根源何在。

央视的一个说法是，这些现象的根源在于医院的药占比过高。但药占比过高，其实就是这一现象在统计上的一种表现而已。

央视报道的批判矛头指向了吃回扣的医生和送回扣的医药代表。如果对葛兰素史克行贿案的报道还有印象，大家会记得，当时四位涉案人在央视上叫屈，说他们自己其实没有赚多少钱，药价的三成用于“打点神仙”了。

以药养医、药价虚高和回扣泛滥，归根结底，是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。

有三大游戏规则（即体制因素），至关重要。

（1）医疗机构对患者实行按项目收费。无论是患者本人还是医保机构，则必然是按项目付费。俗话讲，患者看病治病，医疗机构打出详细的账单，埋单者（无论是患者本人还是其医保机构）必须数明细。

（2）政府对医疗服务项目实施行政定价。哪些医疗服务项目是合规的收费项目，这要由卫生行政部门订立。这些项目的收费标准，也就是价格，由省发改委物价局会同当地卫生行政部门联合制定，市级政府有一定的调整权。

（3）政府对药品实施三道价格管制，即最高零售限价（现已取消）、公立医院和民办非营利性医院的进货价管制（即必须使用中标药品，必须执行中标价）、药品加价率管制（从15%到0%）。

按项目收费或按项目付费的游戏规则，自然会诱导供方诱导过度消费。供方为了增加收入，难免会使项目多一些，挑选有油水的项目。这一点举世皆然，在医保支付制度改革尚未推开之前，有上百篇英文论文论证了按项目付费与过度医疗的相关关系和因果关系。遏制过度医疗的可行之道，就在于推进医保支付制度改革，以打包付费代替按项目付费，以一口价取代数明细。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，在艰难推进了医保支付制度改革之后，过度医疗现象基本上得到了遏制。

如果仅仅是按项目付费，医疗机构会出现过度医疗，但不大可能会以过多用药、以药养医、药价虚高和大面积吃回扣的方式过度医疗。以药养医的体制性根源就在于对医疗服务实施的行政定价。

政府定价，一来永远定不准（否则改革就完全没有必要了），二来计划赶不上变化。一般来说，凡是大宗的、普通的、定价者和老百姓都见过的项目，行政定价都偏低，这就是行政定价制度的初衷嘛！与此同时，定价者并没有多大积极性实时跟踪上万种项目的成本变化，也没有这种能力，因此行政定价的更新常常非常缓慢。

目前在全国公立医院正在执行的价格，大多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所调整，但也微不足道，远远赶不上CPI和人力成本上涨的幅度。

既然大宗医疗服务价格偏低甚至极低，医疗机构的运营只能靠卖药了。问题在于，政府又对药品施加了一道管制，即加价率管制，将医疗机构卖药用药的收益固化。如此一来，大量选用低价药品而获益（即薄利多销模式）的道路彻底被堵死了，医疗机构别无选择，只能选择买贵药。无论政府管制的加价率为15%还是0%，唯有药价高了，医疗机构才会有获益的空间，医务人员才有获利的空间。

问题的根源既不在医生，也不在于医院，更不在医药代表，而在于对医药行业的不当管制。政府固然可以以运动式的方式对药品回扣进行严厉打击，但却治标不治本。(编辑 张立伟)