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乡村一体化如果变成大锅饭会使村医丧失积极性
甘肃乡村一体化四大担忧之三
为什么提出 “乡村一体化如果变成大锅饭” 这个担心，大家一起来看看甘肃省关于进一步完善乡村医疗机构一体化管理工作的通知（甘卫基层发〔2018〕390号，以下简称《通知》）。
《通知》里有四点规定是笔者担心的理由：
在转变管理模式中，《通知》指出，全省所有村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，实行乡村一体化管理。乡镇卫生院与所辖村卫生室为同一法人，村卫生室不再为独立法人单位，只设立负责人。村卫生室与乡镇卫生院合为一体，实现行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”为主要内容的乡村一体化管理模式。
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这个《通知》里最核心的政策，实际上在法律上剥夺了村卫生室的独立法人地位，丧失了法理上的“人身自由”，就为“大锅饭”确立的基础。
在科学合理设置机构方面，《通知》明确规定，每个行政村设置一个村卫生室，以前一个行政村设置多个村卫生室的，要通过整合或改为分室等办法解决。
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这在实际操作上使原来多个卫生室被强制整合，但几乎所有地方卫生行政部门，从国家到省市，都没有明确提出多个村医进入被整合后的一个卫生室怎么分工合作，特别是怎么干活怎么分钱。这种没有规制实际上就为违背“按劳分配”原则吃大锅饭鉴定了基础。
在切实转变村医身份这一条里，《通知》规定所有村医与乡镇卫生院签订聘用劳动合同，身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工，即乡聘村用。
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进一步将原本为独立个体的乡村医生用合同方式使其变成卫生院的临时工，而大家见多了临时工的命运：工资低、权益少、没话语权、没地位，常常成为“背锅侠”。
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这一规定，感觉难以理解，而且大家最担心的也许就是“考核”，因为乡镇卫生院的考核让太多的村医吃了太多的苦头，所以一听说“考核”村医都感觉有点冷，而且这里提出“村卫生室医疗收入全部上缴，经考核后用于发放绩效工资”，村医实在不放心。
尽管《通知》要求，乡镇卫生院不得无故扣留村医的医疗收入，但乡镇卫生院要是想扣，会给你找出一万个理由。
尽管《通知》要求，县级卫生行政部门要把乡镇卫生院对村卫生室的绩效考核管理纳入督导考核范围，每半年和年终抽取一定比例村卫生室对其绩效考核情况进行复核，对发现绩效考核管理工作中存在弄虚作假，考核结果与事实不符的乡镇卫生院及其负责人要严厉惩处，严肃问责，但实际上仍然不能让村医放心。
特别是《通知》提出村医不得私自收费或不按时上交医疗收入，一经发现从绩效工资中双倍扣除。对于村医不得私自收费比较难以理解，你想想，如果村卫生室就一个村医，你看病买药收费，就你一个人，是不是每一次都是私自收费？因为你不可能另外聘用一个专门的收费人员。
如果变成大锅饭，村医丧失了积极性，可能出现的四种可怕结果：
一是工作质量滑坡。
没有好的适合村卫生室的规制，责权利不明确，工作必然互相推诿，工作质量必然滑坡。业务曾经是彼此独立干活，按照自己生活节奏工作的“个体户”，如今要在一体化实现密切分工合作而且配合默契，简直太难了。
二是有水平的村医先逃离。
如果几个人在一起干活，通常都是能干的干得多，而得到的却不一定多，这种分配不公，必然导致更为优秀者，先离开。而留下的都是业务能力差的，这是非常可怕的事。
三是村卫生室成为摆设。
山不在高有仙则灵，庙里香火旺不旺，有没有高僧是关键，卫生室里有水平的村医走了，国家投入建设的产权归集体的卫生室，会不会成为摆设？非常非常有可能。
四是农村医疗卫生三级网网底可能破裂。
如果是这样的话，村卫生室承担的与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作就会完不成，就无法实现小病不出村、预防在基层。
正如网友“潇鹰”留言所述：
镇村卫生组织一体化，如果强制性的把合并村后的所有乡村医生集中一起，问题多的是啦！第一，吃大锅饭，肯定搞不好的；第二，对于村民长期就近就医的习惯改变，群众不满意；第三，村医的身份不会改变，也不是与镇卫生院的医生同工同酬。最后乡村医生捆绑在一起，乡村医生也失去了自由，得不尝实（得不偿失）。
因此，所谓的镇村卫生组织一体化只能是一下形式而已，最终乡村医生的根本问题仍然还是不能解决的。
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