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医改10年回望 ▎分级诊疗是结果还是手段?

来源:中国社区医师杂志   作者:徐毓才  发布时间:2019-04-25   | |

 

 

在回望医改10年时,有一个词不能不提,这个词就是分级诊疗。

新医改方案里虽然没有原原本本“分级诊疗”四个字,但有他的内核,后来国务院专门发过文件,再后来,它又被确定为医改五项基本医疗卫生制度之首,特别重要的是领导讲过:分级诊疗形成之时就是医改成功之日。可见,分级诊疗在医改中的分量之重。

 

但是,谈分级诊疗不能回避一个关键问题:分级诊疗到底是结果还是手段?

 

如果是结果,就只能是在提升基层服务能力的前提下,水到渠成实现分级诊疗,也就是不需要“分”自然就会按“级”诊疗。

 

如果是手段,那就必须制定各级医疗机构的诊疗目录,用药规矩,强制要求病人去某一级医疗机构就诊,今天我们就来讨论讨论这个问题。

 

01

新医改方案对分级诊疗表述其实是很清晰


 


 

 

所谓分级诊疗,是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

 

在进一步完善医疗服务体系方面,《新医改方案》总的基本要求是坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、覆盖城乡的基层医疗服务体系。

 

在农村,进一步建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。在城市,完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。转变社区卫生服务模式,不断提高服务水平,坚持主动服务、上门服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

 

而关于分级诊疗的相关内容,主要出现在“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制”一节里,其内容是:

01

城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生健康持续发展。同时,采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

 

同时还要求:整合城市卫生资源,充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源,发展和完善社区卫生服务网络。

 

从《新医改方案》这一段有关分级诊疗的部署中,我们可以解读出四个重要内容:

 

一是分级诊疗是医疗服务体系建设的必然结果;

二是分级诊疗重点在城市而不在农村,是建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制的一部分;

三是分级诊疗的推手有两个,一个是提升社区卫生服务机构的能力,另一个是价格和医保报销。

 

具体内容是:城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生健康持续发展。同时,采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

 

四是城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等是可以充分利用的医疗资源。

 

显然,分级诊疗是强基层强出来的,而不是人为分出来。

 

02


《指导意见》回答了分级诊疗几个关键问题

 


 

 

2015年9月8日,国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号,以下简称《指导意见》)。《指导意见》对于分级诊疗制度建设的原则、重点、目标任务进行了明确。

 

一是分级诊疗要立足实际,遵循医学科学规律。《指导意见》指出,分级诊疗要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际,遵循医学科学规律,按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则。

 

二是分级诊疗的重点是提高基层服务能力。《指导意见》提出,分级诊疗以提高基层医疗服务能力为重点,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,完善服务网络、运行机制和激励机制,引导优质医疗资源下沉,形成科学合理就医秩序,切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

 

对于如何提高基层医疗服务能力,《指导意见》提出的办法是:

 

  1. 确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

     

  2. 加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式,多渠道培养全科医生,逐步向全科医生规范化培养过渡,实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。

     

  3. 大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式,科学布局基层医疗卫生机构。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式,鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业,或者定期出诊、巡诊,提高基层服务能力。

     

    合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能,提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。

     

    大力推进社会办医,简化个体行医准入审批程序,鼓励符合条件的医师开办个体诊所,就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力,加强中医药特色诊疗区建设,推广中医药综合服务模式,充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。

     

  4. 全面提升县级公立医院综合能力。在具备能力和保障安全的前提下,适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

     

  5. 整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源,向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。

     

    探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构,实现区域资源共享。加强医疗质量控制,推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

     

  6. 加快推进医疗卫生信息化建设。

 

三是分级诊疗的目标任务分两个阶段。

 


 

01

 

到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,医疗卫生机构分工协作机制基本形成,优质医疗资源有序有效下沉,以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强,医疗资源利用效率和整体效益进一步提高,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升,就医秩序更加合理规范。

02

 

到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。

 

 

所谓基层首诊就是坚持群众自愿、政策引导,鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

 

所谓双向转诊就是坚持科学就医、方便群众、提高效率,完善双向转诊程序,建立健全转诊指导目录,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

 

所谓急慢分治就是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,完善治疗—康复—长期护理服务链,为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

 

所谓上下联动就是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,以促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。

 

 

 

03

现实情况是分级诊疗并没有完成既定任务


 

 

 

 

如今2017年早已过去,2020年就在眼前,但是分级诊疗设定的目标却相去甚远。

据官方统计数据,2015年,也就是《指导意见》出台的那一年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达77.0亿人次,比上年增加1.0亿人次(增长1.3%)。这一年总诊疗人次中,医院30.8亿人次(占40.0%),基层医疗卫生机构43.4亿人次(占56.4%),这一年入院人数中,医院16087万人(占76.4%),基层医疗卫生机构4037万人(占19.2%),与上年比较,医院入院增加613万人,基层医疗卫生机构入院减少57万人。

 

实行分级诊疗两年后,2017年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次,比上年增加2.5亿人次(增长3.2%)。年总诊疗人次中,医院34.4亿人次(占42.1%,较2015年增加2.1个百分点),基层医疗卫生机构44.3亿人次(占54.2%,较2015年下降2.2个百分点)。这一年,全国医疗卫生机构入院人数24436万人,比上年增加1708万人(增长7.5%),其中医院18915万人(占77.4%,较2015年增加1.0个百分点),基层医疗卫生机构4450万人(占18.2%,较2015年下降1.0个百分点)。

 

数据说明,基层医疗机构诊疗人次、住院人次占比不但没有增加,反而继续下降,与“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升”并不相符。

 

04

关于分级诊疗的哪些政策措施值得商榷?

 

 

 

既然分级诊疗不是手段而是结果,那么在推进分级诊疗过程中,我们有哪些招数值得商榷?


 

一是要求建立各级医疗机构诊疗目录。要求基层医疗机构只能看必须能够看多少种疾病,这种不切实际的形而上学的思维方式,限制了好医生留基层和基层医疗机构的发展。对于《指导意见》要求强化乡镇卫生院基本医疗服务功能,提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力却视而不见。

 

二是要求去上级医院就诊必须通过转诊。不经过逐级转诊,大幅度下降报销比例,甚至引发医患纠纷。

 

三是要求通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式,鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业,或者定期出诊、巡诊,提高基层服务能力。而对于真正能够强基层的实招硬招,如建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜,完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制,向签约服务的医务人员倾斜这些政策措施却迟迟落实不了。

 

四是限制基层医疗机构临床用药。使得患者就近就医买不到需要的药。对于《指导意见》中“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。”却无动于衷,避而不谈。

 

五是企图用签约服务来捆绑患者自主选择就诊。殊不知不但没有绑住患者,反而极大地浪费了基层医务人员有限的时间和精力,废了基层医生的诊疗武功。

 

这也许就是被寄予厚望的分级诊疗并不受群众欢迎的原因,也是造成政策一方面要求基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升,而另一方面基层医疗机构诊疗人次、住院人次占比却继续下降的原因。

 

所以,还是那句话,要想实现分级诊疗目标,必须踏踏实实向着“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”而不懈努力,不要整天想着走什么捷径,因为分级诊疗是强基层的结果而不是强基层的手段。

 
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