一、 总体感觉

　　基层医疗卫生服务能力不能满足人民群众对健康服务的需求。总体评价是：硬件硬软件软，政策多落地少，形式多效果不明显。所谓“硬件硬”指房屋、设备投入多，所谓“软件软”指缺人问题很突出，由于缺人，所以管理跟不上，技术落后，观念未转变。所谓“政策多”指省市出台的政策不少，比如为吸引人才去基层，调整县及县以下事业单位专业技术岗位比例，将正高岗位控制在高级岗位的40%以内进行设置；对国家集中连片特困县、山区县、招聘基层人员，放宽年龄、学历要求；将职称评审权力下放到市，免除外语、论文要求；按照“两个允许”，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资，确保乡镇卫生院人员待遇在同等条件下不低于县级医院人员待遇等，所谓“落地少”，是指很多政策“说”了但没有“做”，如“两个允许”缺乏具体操作层面的“细则”，都没有落地，调研中，基层人员反映工资还只是“档案工资”，并没有被允许“将医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。所谓“形式多”，指很多政策看起来不错，听起来“舒服”，如调整县及县以下事业单位专业技术岗位比例，将正高岗位控制在高级岗位的40%以内进行设置，这一政策对于基层有多大实际意义？但效果不明显。

　　效果不明显，具体表现在以下五个方面：一是基层医疗服务量下降，跟不上大医院增幅；二是基层服务能力萎缩，按照《乡镇卫生院管理办法》规定，乡镇卫生院应该具备的基本医疗服务项目基本上没有很难开全，如外科、妇产科手术基本不做，医疗急救形同虚设，有的地方连小外伤清创缝合、骨折手法整复、一般关节脱位复位，顺产接生等都不做了；三是大医院“战时状态”持续，跟风式扩张，大医院越控越扩；四是慢性病患者迅速增加，未来医疗费用将造成严重财政困境；五是老龄化大潮汹涌而来。

　　二、 人民群众对健康服务的需求是什么？

　　前面指出，调研的总体评价是“基层医疗卫生服务能力不能满足人民群众对健康服务的需求”，那么人民群众对健康服务的需求是什么？2016年8月全国卫生与健康大会指出，人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康，提供基本卫生和健康服务寄予更高期望。

　　对照这一标准，根据实地调研及日常掌握的情况，我们反思：我们的基层到底缺什么？房子？设备？钱？人才？

　　我认为也许都缺，但说实话，房子，近年来国家投入了不少，房子变化很大，基本能够满足基层医疗卫生需求了。设备，国家也投入了不少，很多地方已经出现了设备闲置浪费。钱吗？是缺。但据我所知，很多卫生院基本公共卫生服务补助资金攒了不少，都在账上。问题是不准花不敢花不能花，不是的怎么花。所以最根本的还是缺人。由于缺人，管理跟不上，技术落后，业务萎缩，群众的医疗需求无法满足。

　　三、 怎么解决基层缺人的问题？

　　一是要解决愿意进的问题。2016年8月全国卫生与健康大会上已经给出了解法，即从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气，调动广大医务人员的积极性、主动性、创造性。而从我们目前所做的免费定向医学生培养、为县及县以下医疗卫生机构不受编制限制直接招聘、改革职称评审等尽管不错，但还很不够。因为据说免费定向医学生还有很多毕业后不履约，采用签订服务期限这种强制措施实际上效果并不好，职称改革并没有显示出“基层”的太多优越性，基层还是不吸引人。每年高考最优秀的那些人仍然很少报考医学院校。

　　二是解决人才下不去留不住问题。

　　（一） 多给票子。很多政策管不管用，说到底还是一个钱的问题。因此在“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度”方面，必须加大力度，加快进度。加快“两个允许”落实就是当前薪酬制度改革的首要任务。前面讲过，目前基层医疗卫生机构，特别是乡镇卫生院攒了不少钱，现在有很多政策限制，不准花，谁花就查处，因此不敢花，对于基层的“薪酬制度改革”首先就是要解决怎么用好这笔钱，使它发挥积极作用，需要上面积极调研出台具体规定，让基层光明正大的花，按照规矩花，花的有效果有价值。建议先明确一些合情合理的补助，如夜班费、加班费、节假日值班费、卫生津贴、全科医生津贴等，怎么发发多少。

　　（二） 搭好台子。所谓搭好台子就是给去了基层的人一个事业发展平台，让他们觉得基层也是发挥自身作用实现人生价值的平台。这里就需要思考三个问题：

　　1.这个平台怎么建？社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室怎么建？最近某省出台了一个“基层医疗卫生机构建设指导意见”，明确规定，社区卫生服务机构宜设置观察床，原则上不设住院治疗功能的病床，可设一定数量以护理康复为主要功能的病床。由医院转型的社区卫生服务中心要转变功能，压缩住院治疗功能床位，逐步取消手术、产科等专科医疗功能。而对于乡镇卫生院就不同于社区卫生服务中心，明确分一般卫生院和中心卫生院两类安排，一般卫生院应设立全科、内（儿）科、外科、中医科、妇（产）科、输液室、观察室等。中心卫生院增设口腔科、眼科、耳鼻咽喉科诊疗室。特别值得注意的是“卫生院要设立全科和输液室、观察室”。在村卫生室方面，规定，原有的村卫生室建筑面积必须达60平方米以上，今年1月以后新建的原则上达到80平方米左右。村卫生室候诊厅应有电视机等宣教设施，并具备健康教育宣传功能；中医服务区能够提供4类以上中医药技术服务；必须要有发药窗口等。

　　2016年12月，国家发改委社会发展司下发《全民健康保障工程建设规划》明确提出，从2017年起，不再安排中央预算内投资支持乡镇卫生院和村卫生室项目建设。今后，将按照中央和地方事权划分原则，合理划分中央和地方事权，中央投资根据各地经济社会发展水平、现有资源等实际情况，支持县级及以上相关机构建设；地方政府发挥组织能力强、贴近基层、获取信息便利的优势，加强基层医疗卫生机构建设。那么省一级地方政府怎么安排基层医疗机构的建设？也许这个省的“指导意见”有值得借鉴的地方。

　　2.功能需要重新定位。基层人才下不去留不住，一方面源于人的观念，另一方面还是我们对于基层的功能定位不清楚，特别是面向未来，以需求为导向，我们必须对基层医疗卫生服务机构的功能来一个重新认识和重新定位。需要思考：老百姓需要身边有一个什么样的医疗机构来为自己服务？为满足这样的服务，我们需要什么样的人？基层用药是否需要继续管制？我认为，有两点需要注意，一是弱化医疗服务功能不可取，但盲目上等达标也有问题。二是分级诊疗制度对基层医疗卫生服务机构的定位值得高度注意。2015年9月8日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》印发，这是我国分级诊疗制度建设的纲领性文件。文件要求，基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。这实际上就是基层医疗卫生机构未来如何发展的清晰定位，不得不引起高度注意和足够重视。今年3月份，全国两会通过了国务院机构改革方案，将国家卫计委、全国老龄委办公室等部门职责整合，组建国家卫生健康委员会，作为国务院组成部门。方案指出，组建国家卫生健康委员会是为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务。这也对基层医疗卫生机构未来如何准确定位，如何发展建设提出了新要求。

　　3.让合适的人在合适的岗位上发挥积极作用。大家都知道，一个螺丝如果与螺母很合适，上得就很紧，不松动。基于这种观点，我们需要思考两个问题：一、我们的教育是否为基层医疗服务培养了合适的人才？专业、学历都怎么样？二、我们当下一直在搞医联体，提出目的是优质医疗资源下沉，那么什么是优质医疗资源？什么是基层需要的优质医疗资源？我们的人事招聘制度、政策对不对？是否适合基层？

　　（三）创新基层用人新机制。建议：一是建立志愿者制度。要相信，和支教一样，总有一些大城市的人愿意去老少边穷地区基层为农民健康服务。尽快启动特岗医生计划。二是建立胡萝卜+大棒的支援基层制度，长期坚持。什么是胡萝卜？就是给县级及以上医疗机构的中级以上医务人员去基层服务，每年给予有诱惑力的补贴；什么是大棒？就是实行强制性，就和国外的“强制兵役制”一样，在任职“中级职称”期间必须下基层服务一定年限，否则不能或延期晋升副高职称。三是建立基层医务人员有序合理流动的机制，这种机制阳光透明，给乡村医生等基层医务人员向上流动的机会和路径，给上级医疗机构的人员愿意下去的动力。

　　（四）要切实解决乡村医生的现实困难。一是给希望，让他们有动力积极努力向上向善。二是必须尽快较好的解决乡村医生养老问题。否则，网底必破！

　　（五）构建基层卫生服务新体系。做强龙头，做硬乡镇，结实网底。做强龙头就是按照国家标准把县级医院建设好，核心是提升服务能力，让大病不出县，确保90%的病人在县域内解决问题；做硬乡镇，就是尽快按照国家标准恢复乡镇卫生院的基本医疗服务和基本公共卫生服务功能，结实网底，就是切实解决乡村医生的现实困难，要帮助他们改善执业条件、解决实际困难，留住他们，保障“网底”不破。