这篇文章首刊于2011年6月13日《健康报》"探索与思考"栏目，辑录于笔者所著的《农村卫生思考》一书，尽管已经过去了将近8年,但其中提出基层医改存在的问题,即"六缺"——缺动力、缺竞合、缺信息化、缺智库、缺保障、缺人才，如今不但没有有效解决,而且似乎愈发严重，因此深感有重发的必要。

　　基层医改怎么推怎么搞？实施中还有什么缺失？这是各级决策部门和管理者需要动态实时关注的，相关政策、措施的拾遗补缺也是必要的。

　　一缺“动力”。国家基本药物制度具体提出药品“三统一”，即统一采购、统一配送、统一价格。明确规定，采购由省上招标，价格也通过招标一并确定，配送由市上确定企业，县上卫生局负责采购和使用，药监局负责药品质量，物价局负责价格。为解决零差率销售后给基层医疗机构带来的医院运行困难，确定给予乡镇卫生院按人头补贴，在岗的职工每人每月100元，退休的每人每月60元，村卫生室每室年补贴6000元，今年提高到10000元。这种补贴方法存在一些问题，一是没有体现政策执行的好坏，二是没有体现医疗服务量的大小，三是补贴的额度与医疗机构因药品零差率减少的收入差距甚远，因此基层医疗机构普遍缺乏积极性。这种情况在医改政策制定中必须改变，要把人的积极性调动起来，才能使政策执行起来更加容易。

　　二缺“竞合”。我国长期以来形成的医疗服务体系是“公立”一方独大，占据了90%以上的医疗市场。院长是有级别的“官”，任命是组织上“研究决定”的，职工是“红头文件”调动的，谁想让谁换个岗位有时候都难，全员聘任更是没法在真正意义上实施。医院为了满足病人的多元化需求，人员越来越多，设备越进越先进，高技术人才尽收麾下，没有办法实行人才的社会化。反观民营医院，其先天的“弱小”在目前这种情况下也很难承担起“搅局”的作用。基于这两点，公立医院改革破局也就难上加难了。本该公立医院承担的“政府责任”，如困难群体、重大自然灾害的医疗保障没有能够完全做好，本该民营医院承担的“特需医疗服务”，民营医院也没有能力去做，如果最终不能形成一个公立医院、民营医院各归其位、各负其责的“竞合”局面，恐怕整个医药卫生体制改革就难以成功。

　　三缺“信息化”。当今社会信息化速度越来越高，但在医疗卫生服务体系方面还远远没有充分利用好。如合疗管理中，随着资金量越来越大，医疗服务网点越来越多，合疗基金的“安全”越来越让人担心；而公立医院的医疗服务要不落伍，要满足人民群众越来越高的需求，也不能再着眼于“人海战术”，哪个地方忙不过来，就增加人，而人越多，麻烦也越多。如果我们增加一套自动收费系统，可能比增加几个人要划算得多。

　　四缺“智库”。医改是世界性难题，难就难在涉及面广、科学性强，各种利益纠葛盘根错节。在中国，其复杂的原因还有一个，就是中国太大，人口太多，南北差距、东西差距，地域区别很明显。因此在国家层面做一个“顶层设计”，有时候也不容易，但国家必须在医改“理论”上加强研究。地方上，必须在操作层面积极探索，但探索也不是盲目瞎闯。我们发现在医改推进方面存在着一些“急功近利”和“短视”的做法，比如，医改政策出台的太多，这个还没有做好，就急着落实下一个政策。各地政府，至少县级以上政府要成立医改“智库”，认真研究当地实际情况，确定年度工作重点，把国家总的要求、任务具体化，扎扎实实地做好医改工作。

　　五缺“保障”。主要是因为有的地方穷，没有经济收入。由于缺资金，县级医疗机构职工工资财政无力承担，村医的养老没法统筹，县级公立医疗机构的基本建设、大型设备购置还只能由医院自己通过医疗服务收入来解决。调研中，我们也曾大胆地想过，能不能将“合格”的村医全部纳入国家正式干部职工对待，我们不是在推行“乡村一体化”吗，不是一直在研究给村医补贴吗，在关注村医养老吗。试想，将村医编制到卫生院干部队伍了，其培训、学习、管理就可以真正实行“一体化”了。全国100万村医，国家只要每年拿出300亿就可以解决问题了。我们也曾想过，如果国家真正规范了公立医院的基本建设和大型设备购置，公立医院建设规模自然就被控制了，医疗收费也可以大幅度下降了。还可以设想，如果全额解决了和医生付出相应的工资报酬，我们现在一直在治理的医药购销领域的商业贿赂问题是不是就会少得多，这时候再狠狠打击违规行为，是不是效果就会好一些。

　　六缺“人才”。因为缺人才基层医疗机构服务能力低下，老百姓看病不放心；因为缺人才，有的省政府投入大量资金在乡镇卫生院实施的免费全科医师转岗培训和在县级公立医院实施的专科骨干医师免费培训送不出去人；因为缺人才，县级公立医院医务人员常年超负荷运转，没有节假日；因为缺人才，主要是医院管理人才，我们的基层医疗机构常常出现这样那样的问题，我们的服务群众不满意。缺人才可怕，而更可怕的是我们的人才制度，是他限制了人才的引进、培养、选拔。