前不久，有一个内容是一位全国著名专家谈医改的小视频，在微信群和朋友圈广为流传。在该小视频中专家不仅尖锐批评了我国全民骗保和医院“做量”（即过度医疗）乱象，而且建议国家实行全民免费医疗。该视频的内容完全顺应了广大民众对我国久禁不止的造假骗保和过度医疗导致医保基金和医疗资源大量浪费和流失现象极为不满的情绪，以及对实行全民免费医疗热切期待的心态。应当说，指出我国医改中所存在问题是客观的，提出全民免费医疗的建议也是积极的，值得点赞；不过让人十分遗憾的是，该专家对这些问题产生的原因分析并不准确，尤其是给出解决问题的办法居然是走计划经济体制的回头路——由政府包办包养公立医院垄断经营。

这种由政府包办包养方法对防止骗保和过度医疗会有一定的正面作用，可是它却有根本无法克服的官僚主义和“大锅饭”机制所带来的低效率，进而导致医疗服务供给不足的弊端。就像当年计划经济年代，没有市场竞争，群众的生活品由政府统一组织生产，并实行统购统销，价格也是由政府统一制定。虽然物价稳定，可是供应短缺，购物都得凭票，并排长队。有权有关系都会想方设法走后门，不仅不用排长队，而且能享受特价。在包办包养的计划体制下的医疗服务也会是如此。

在该视频中，专家对英国的医改模式很推崇。其实英国并不是完全由政府包办包养的模式。英国的门诊是“私立诊所+按人头付费”模式，所以效率很高，国民对其服务满意度很高；而英国的住院（包括手术）才是由政府包办包养公立医院模式，因是政府包办包养，所以效率很低，看病需要漫长等待时间。有资料显示，2016年6月份，英国批准病人住院的等待时间，有半数病人超过2个半月，有5%的病人超过7个月。漫长等待迫使许多病人只好花高价到私立医院住院和手术，还有不少病人错过了最佳治疗时机，留下终生遗憾。

前不久媒体报道，加拿大有一位患者，虽然有由政府提供的免费医疗待遇，可是在几年前因身体不适想要去医院检查，但一直无法预约到家庭医生，在医院挂了三次急诊却得不到任何的检查和救治，当她终于预约到医生的时候，她得到的却是癌症晚期诊断书。虽然该患者享有政府免费医疗的权利，可是因为缺少市场竞争，政府的低效率也许让这位患者永远失去了健康甚至生存权。

如果我国的门诊和住院都像英国的住院一样，由政府包办包养和垄断经营，到时候，也许有权有地位有关系的人，看病当然是不贵不难，而无权、无关系的普通群众看病肯定比现在更难，甚至也更贵。

有一位专家朋友看到这个小视频感言：“政府包办的思路根深蒂固，既有认识误区更有利益考量，这是医改走回头路甚至走偏方向的一个关键性问题。”笔者认为，无论您是谁，无论您目前是处于什么地位，是从事什么职业，如果您是出于自身“利益考量”，请从您的“长远利益”考量，而不是“眼前利益”考量。因为任何改革都是利益格局的重新调整，其它改革仅涉及部分人的切身利益，而医改却涉及所有人的切身利益，它不仅涉及普通群众的切身利益，也涉及政府部门所有干部和职工的切身利益。因为任何人（包括家人）不可能一辈子不生病，当您因年龄或其它原因离开现有岗位，不再有特权时，也许您会深深感受到让患者看病真正不贵不难是何等的重要！如何让中国实行全民免费医疗？笔者认为，我国的医改既不能采用政府包办包养垄断经营的行政化模式，也不能采用由政府“撒胡椒面”方式的半市场化（有专家称行政型市场化）模式，也不能采用“医院自己点菜让别人买单”的普通“政府买单+市场化”模式，而只能采用“让点菜者自己买单”的特殊“政府买单+市场化”模式。所以中央十八届三中全会提出的，市场在资源配置中起决定性作用的精神完全适用于各行各业，自然也适用于医疗卫生行业。

那么，如何通过采用“让点菜者自己买单”的特殊“政府买单+市场化”模式让中国实现全民免费医疗的目标呢？具体方法当然是“开源与节流”。

如何“开源”？措施有：

其一，改变我国现有“撒胡椒面式”的政府医改投资方式。

也就是改“供需兼投”（还包括药品“零差价”财政补贴等）为“集中投需方”，还可以说是改“直接投供方”为“间接投供方”。应当说，政府现在投供方力度最大的是基层公立医疗机构。可是投资的结果却是，像不少媒体报道的“钱往下走，病人往上走”。现实情况是：钱投得越多，基层医务人员的惰性越大，大多数地方的基层医疗机构看病的人越来越少，造成大量的人力、物力和财力的闲置和浪费。不如把这些财政投入直接用于提高城乡居民（包括城镇职工，下同）的医疗保障水平。财政集中直接投需方（即城乡居民），再由供方（即医院）通过其优质服务吸收更多的医保基金生存和发展，这比由政府直接分配给供方要公平得多，也有效得多。如果采用“集中投需方”的方式，就能将全国城乡居民的医保报销比例在较大程度上第一次提升。

其二，取消现有的医保个人账户，集中进入医保社会统筹。

该作法，一方面能减少患者本来只需门诊的，却为了有报销，花医保更多的钱去住院造成浪费外，还可以盘活每年大量沉淀的医保基金。这样，又能将全国城乡居民的医保报销比例第二次提升。

如何节流？措施：

本人一直在呼吁，政府和社会支持和鼓励马云和马化腾等具有雄厚经济实力和强大移动互联网平台及强烈社会责任感的社会力量，创办全国连锁“四合一”医共体。什么是“四合一”医共体？网上已有不少资料详细介绍，简单说是：让居民有自主选择医共体签约自由，实行医保“钱跟人走”，能与全国将要建成的500家公立医共体抗衡和公平竞争的，非垄断及去行政化的罗湖和天长式医共体。运用“四合一”医共体（以下简称“四合一”）的理由：

其一，能最有效的控制医保基金的浪费和流失。

因为一直以来，我国的医疗和医保领域存在两种不合理的机制：即“医院自己点菜让别人买单，导致乱点菜”（即信息不对称）的机制，以及“张三和李四共花王五的钱，不花白不花”（即第三方付费）的机制。由于有这两种不合理的机制，因而至少会导致以下8种现象：非合理用药、非合理检查、非合理诊疗、非合理手术、非合理住院、非合理医药采购、非法骗保、非法接受医药回扣现象（简称“8非”现象）。虽然国家采取了诸如药品“零差率”、药品“集中招标采购”、“药占比”和“耗占比”等行政措施，可是由于医院也一直在“上有政策，下有对策”，让上述行政措施收效甚微。由于有“8非”存在，一个感冒本来只要十几元或几十元，却往往要花几百元甚至上千元，费用不知要翻多少倍；由于有“8非”存在，原本不需要住院、不需要做手术，结果住了院，做了手术，本来只要几千，却花了几万，甚至十几万，也翻了若干倍；由于有“8非”存在，医院原本没有发生的病例，通过医患合谋伪造病例，套取大量医保基金；由于有“8非”存在，许多药品的零售价却是出厂价的十几倍。这些都是我国的医保费用支出年年攀升和许多地方医保基金入不敷出的重要原因。

如果采用了“四合一”，由于“四合一”的核心作法是“紧密型医疗集团 + 住院、门诊和基本公共卫生按人头付费”（即凯撒集团的保费“自负盈亏”）的作法，变医院“自己点菜让别人买单”为让医院“自己点菜由自己买单”，并去除“第三方付费”机制，那么医共体的“8非”现象将会有根本性的改变。由于连锁“四合一”不再仅仅是政府垄断的公立医疗机构，不再有“大锅饭”机制，也不再是人人都想咬一口的“唐僧肉”，工作效率也会明显提高，运行成本也会进一步降低。通过遏制“8非”现象 + 改变“大锅饭”机制，我国的医保基金的使用效率可以提升若干倍，那么就能将全国城乡居民医保的报销比例第三次最大幅度的提升。

其二，能让居民少生病、不生大病和晚生病，从而减少医保费用的发生。

由于“四合一”是让医共体“自己点菜由自己买单”，那么医共体必然会充分利用其发达的社区服务网络和强大的移动互联网技术，积极、主动的做好各社区居民的预防保健和健康管理工作。由于这种服务模式有内在动力，就能变现在是政府“你要我做”，为今后是医共体“我自己要做”的家庭医生“签约服务”心态，从而彻底改变现在普遍存在的居民“被签约”和“只签约不服务”的状况。如果“四合一”能把这方面工作做好，能让社区居民少生病、晚生病和不生大病，那么也能为医保节约一大笔费用，就可以将全国城乡居民的医保报销比例第四次大幅度提升。

其三，能通过发达的移动互联网医疗技术和平台，减少转诊转院成本。

如果是马云和马化腾等社会力量办全国连锁“四合一”，除了会有分布全国的社区服务网络外，还会建立若干技术超强，能治疗各种疑难杂症的全国医疗中心。这样，就完全可以通过远程医疗技术，将更多的患者留在当地治疗，能让更多边远乡村的大病和重病患者方便快捷的享受到全国医疗中心的优质服务，从而减少患者的转诊转院成本（包括患者和家属的经济负担和体力消耗），同时也能减少连锁医共体成员单位之间的信息交流成本和管理成本。如果有这种全国连锁网络，那么《流感下的北京中年》作者岳父的转院就不会有那么多的周折，就会变得容易、轻松得多。由于转诊转院的效率高了、成本低了，那么就能将全国城乡居民的医保报销比例第五次提升。

通过上述5项开源、节流措施，实现5次医保报销比例大提升，就能最终在不增加政府和企业及个人筹资负担的情况下，将实际医保报销比例从现在的60-70%（包括个人自费项目），再提高30-40%，让所有城乡居民享受100%的医保报销比例（即免费医疗）应当完全没有问题。

在我国实行免费医疗，还需要解除业界和学界普遍存的以下两种思想顾虑：

一是担心在实行免费医疗后，由于人的贪婪本性，会有不少患者因完全没有费用意识而向医方提出不合理要求，导致医疗资源大量浪费。笔者觉得，这一问题在医院“自己点菜让别人买单”的机制下存在是必然的，因为这样做（比如无病开药、小病大治），对医方并无坏处。可是在医院“自己点菜由自己买单”的机制下发生这一问题的概率极小，因为这样做，对医方绝无好处。没有医方的支持和配合，患者的不合理要求很难实现。所以在实行免费医疗后，所释放医疗需求的程度也有限。

二是担心人口老龄化会对医保基金支付造成的压力。笔者认为，随着人口老龄化，费用支出会逐年增加，但增长的速度不会太快，就目前的开源与节流措施所产生的效果，完全有承受人口老龄化所带来费用增长压力的能力。

虽然通过5次提高医保报销比例，能让医保报销比例提高到100%，但笔者并不主张在我国目前就实行全民完全免费医疗，而主张先实行基本免费医疗，也就是将全国城乡居民的现有医保报销标准提高到90%以上，患者个人付费控制在10%以内（包括所有个人自费项目），贫困患者还可以特殊照顾。待条件成熟时，再实行完全免费医疗也不迟，先不一步到位。

提出这个主张也是出于以下两个方面的考虑：

一是为了降低对医保基金的管理难度。回想我国当年计划经济体制下的公费医疗，当看病开药患者个人完全不用掏钱时，药厂就把药品包装做得很漂亮、精致（有不少包装可以做茶杯和花瓶）。不少人为了得到这种包装便到医院无病开药，回家把药倒掉留下包装。如果患者个人支付了一定费用，就不会出现把药倒掉的现象。尽管在医院“自己点菜由自己买单”的机制下，发生这一问题的概率很小，而如果个人支付一点费用这种概率就会更小。

二是随着科技的不断进步，今后就会有新药、新医药材料和新医疗设备不断问世，也将会不断被列入医保报销范围，因而也会不断增加医保基金的支付压力（比如在《我不是药神》中的格列卫等一批抗癌药已进入了医保目录），同时也考虑人口老龄化的压力，所以也应留有余地。

通过开源和节流，能在不增加政府、企业和个人医保筹资负担的同时，能让城乡居民都享受基本免费医疗，那么如何保障医疗服务质量显得更加重要。笔者觉得，如果能通过“四合一”的机制，有效的遏制“8非”现象，进而有效控制医保基金浪费和流失，那么政府就可将一直以来用于监管医保费用的大量人力、物力和财力全部转移到监管医疗服务质量上来，从而大幅度提高医疗和医保服务质量的监管效果，让城乡居民真正享受到质优的从基本免费到完全免费的医疗健康服务。

马云、马化腾等社会力量创办的“四合一”医共体，开始可以是区域性的（可以分别是若干个县，或地级市），待条件成熟后可将分布在全国各个区域性医共体打通，最终建立全国性的服务网络。

能否在全国创办一批将能与全国500家公立医共体抗衡和公平竞争的非公立“四合一”医共体，中央和地方政府对马云、马化腾等社会力量的支持是关键，其支持的关键措施是：应允许公立医院的技术和管理人才被马云、马化腾等社会力量创办的“四合一”医共体聘用后，能继续保留其事业单位编制身份直至全国公立医院完全“去编制化”。

附：

什么是“四合一”医共体（也称“四合一”医联体）？有以下四个“合二为一”：大医院与社区医疗卫生机构合二为一（即建立紧密型综合性医疗集团）；点菜与买单合二为一（即实行保费按人头付费，也叫保费自负盈亏）；防病与治病合二为一（即将医疗保险上升为健康保险）；乐于与善于合二为一（既重视也懂得现代医院管理和移动互联网医疗技术的应用）。

（作者系原中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员）

2019-05-31