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从社会办医新政的三个关键词谈到“行百里者半于九十”

来源:新医改评论  作者:王秀华  发布时间:2019-07-10   | |

  2019年6月10日,国务院十部委《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》(以下简称《意见》)出台。该文件不仅将对社会办医意义的积极评价提到了前所未有的高度,且亮点多多,如同又一缕令人心旷神怡的春风,“吹皱一池春水”,不仅为那些运作社会资本进入医疗领域过程中被“玻璃门”、“弹簧门”所困扰和苦恼的人士带来了新的希望,而且向全社会释放了一个令人振奋的信号。

 

  “持续”,“健康”,“规范”。出现在这一文件题目中的这三个关键词,就极抓人眼球!

 

  “持续”,就是继续沿着既定的方向一直朝前走,不能东摇西摆不能左顾右盼更不能一步三回头。在吸纳社会资本进入医疗领域业已成为坊间和庙堂之高度共识的今天,在有人依然企图借所谓医疗服务信息“高度不对称”和医疗卫生事业之所谓“公益性”的特点,来试图继续绑架政策、误导医改方向的今天,由国家层面向全社会高调释放社会办医要“持续”进行的信号,其重要性自不待言——这是多少次“摸着石头过河”“摸”出来的,这是走了多少弯路交了多少“学费”换回来的!尤其在某些学者专家仍然坚持“医疗领域是市场完全失灵的领域”的观点,更试图以此作为理论基石来扭转医改正确方向的当前,这一信号具有激浊扬清的重大意义。

 

  “健康”,从常规意义上来说,其反面大抵是衰弱、虚弱甚至疾病缠身。而衰弱和虚弱,不正是目前许多民营医疗机构的共同症状?不仅如此,个别的甚至发展到了疾病缠身甚至药石难以奏效的地步。究其原因,有些问题是在初级发展阶段上难以避免的;有些问题则是源于自身因素,如一些被大面积曝光的民营医疗机构的负面事件,相互之间有着地域和“血脉”的紧密联系,这就很发人深省了——即使市场经济也是法制经济也是道德经济,在理应对参与者有更高道德规范和法制观念之要求的医疗领域,怎么能抱着“一锄头挖出个金元宝”的心态去“快赚钱“”、“赚快钱”?怎么能允许本质上与谋财害命之行为难以做出区隔的违法甚至犯罪现象发生?但在所有原因中最为重要最值得吸取教训的,当是监管的弱化甚至缺失!当然,在社会办医领域监管工作的弱化或者缺失,有着复杂的原因,不能将板子集中打在某个群体的屁股上,但懒政怠政问题,不作为与伪作为问题,必须面对必须正视必须一步步进行解决。

 

  “规范”,“规范”这个词,在不同的语境下分别具有名词和动词的不同词性,在上面的文件中,它显然是作为动词来使用的。只要对这些年社会办医有初步了解者,便可知在当前情况提出“规范”社会办医这一要求有多么重要了。尽管在许多地方,由于地方政府将社会办医纳入健康强国战略的重要组成部分,使之得到规范有序地发展,为促进医疗卫生事业的发展起到了巨大作用。但在另外一些地方呢?基于追求地方政绩而对其拔苗助长者有之;因怠政懒政而疏于监管让其自生自灭者有之;随着某些地方主政者的更换而变换地方发展思路,导致其缺乏稳定预期者亦有之。总之,为社会办医的健康发展计,时下已经到了非进行规范不可的程度了。那么靠谁来规范?法宝无它,只有源于内生动力的自律与来自多方位多措施的他律。

 

  本文题目中所提及的“行百里者半于九十”的古人遗训,出自西汉刘向整理编辑的《战国策·秦策五·谓秦王》:“诗云:‘行百里者半于九十。’此言末路之难也。”据说,《秦策》记载秦国成功实行“远交近攻”的政策,所面对的六国或被攻破,或被削弱,其天下一统大业看似近在咫尺,于是秦王便斗志逐渐松懈。有人据此告诫秦王:“诗云,‘行百里者半于九十。’此言末路之难也。”秦王由此而警醒而振奋精神,最终完成统一大业。如此一来,“行百里者半于九十”这句话,就成为激励人们做事时一鼓作气,以免半途而废和功败垂成的名言警句了。

 

  在社会办医这件与健康强国战略息息相关的事情上,因新政迭出特别是今年6月份国务院十部委《意见》出台而导致的政策的“丰满”固然令人欣喜万分,但某些地方现实的“骨干”则同样不能不令人心生忧虑,且不能不令人由此联想起古人“行百里者半于九十”的遗训。要知道无论设计如何科学如何完美如何切合实际的政策,它终归是靠人来执行来落实的,否则就是一纸空文。就像我们在前进中逢山开路遇水搭桥一样,搭起的桥也好开出的路也好,毕竟都是供人来前行的,如果人们没有从这条路上经过,那么无论路和桥建设得多么科学多么坚固多么完美,它就将失去存在价值,终将被淹没在人迹罕至的杂草与废墟之中。在社会办医的道路上,“卡脖子路”仍在,且走“回头路”的风险依然没有完全被排除掉。如“最后一公里”前面的“卡脖子”路无法打通,就会有“亏功一篑,未成丘山”的可能。机会稍纵即逝,许多宝贵的机会失去了也就失去了,是无法从头来过的。在这种情况下,古人那句“行百里者半于九十”的遗训,当值得细细品味,即使一时难以收醍醐灌顶之效。

 

  在貌似“最后一公里”处的“卡脖子路段”在哪?

 

  这个话题,前几天有位做医改评论的朋友曾通过微信同我交流过。他认为缺乏与公立医院平等竞争的制度环境、医生自由执业制度落地缓慢、价格的不当管制等,都是横在社会办医面前的“拦路虎”,他还建议我由此写点文字。笔者除极赞同他的观点外,也有些新的想法,不妨在此唠叨几句。

 

  第一,首先也是最重要的,是医生事业编制的改革进展速度不尽如人意,由此导致医生自由执业这一新的业态缺乏落地土壤、生存与成长环境。

 

  在这种情况下,作为社会办医之重中之重的人才引进工作,就被设上一条看似无形却难以逾越的障碍。巧妇难为无米之炊,靠钢筋水泥和无论如何先进的医疗设备,都堆砌不出一家能为患者提供优质诊疗服务的现代医院,无论它是公办还是其它什么所有制。谈到这个问题,笔者前几天还无意中从网上看到,时至今日,有地方的县市级卫生主管部门居然还在为下属的医疗机构招收工作人员,真真让人有时光倒错,不知有今夕何夕之感——让人家供需双方直接见面,“自由恋爱”不就结了?“双向选择”的口号嘴巴上喊了多少年了?时下不是从上到下都在强调深化“放管服”改革吗?何必仍然在医疗机构人才引进工作的供需双方之间硬生生横插一杠子?况且作为主管部门,在这个问题上有远比上述之事更重要的事情要做,那就是制定规则和强化监管,何必率性把裁判的哨子扬手一扔,一头扎进球场里去踢个不亦乐乎?

 

  第二,由于公立医院扩张趋势未能完全刹住和政府购买服务工作进展缓慢,使社会办医缺乏良好的生态环境。

 

  首先说公立医院扩张问题。尽管各级主管部门“严格控制公立医院数量和规模”的要求一直不绝于耳,但在有些地方呢?许多公立医院的扩张采用了“二借”的韬略。哪“二借”?一曰借机或曰借势:健康强国战略的出台,各级政府惠民措施的逐步强化,客观上都为有的地方通过公立医院扩张来擦亮政绩提供了貌似正当的机会和理由。二曰是借名或曰借壳:借医联体还是医共体之壳不重要,其结构是紧密型还是松散型也不重要,重要的是关起门来自家人一起玩,重要的是“肉烂了在锅里”——此举堪称“梁山遗风”。当人们都欣欣然于“大树底下好乘凉”的怡人情景中自得其乐时,有多少人能想到,如果“大树底下无寸草”医疗生态形成并得以固化,将会产生什么样的结果?对广大患者乃至全社会来说,将意味着什么?令人颇感欣慰的是,十部委《通知》将控制公立医院数量与规模与社会办医相挂钩——“严格控制公立医院数量和规模,为社会办医留足发展空间。”

 

  再来说政府购买服务问题。这个问题,既是一直以来社会办医的“痛点”,更是十部委《通知》的诸多“亮点”之一。长期以来,由于社会办医一方面直面公立医院的扩张压力,另一方面有些地方政府购买医疗服务的力度和运作方式,都极不利于社会办医的发展,这就有意无意地将非公立医院置于逼仄的发展空间内。而十部委《通知》在“加大政府支持社会办医力度”内容中,不仅强调推广政府购买服务,还进而强调要按照公平竞争择优的原则,支持向社会办基层医疗机构购买服务。如果这一政策能够顺利落地,“怪圈”将有望打破,“鬼打墙”将有望被推倒。

 

  第三,某些地方对社会办医监管弱化甚至缺位的状况亟需得到遏制。

 

  将因监管弱化或者缺失造成的不良后果转嫁到社会办医的头上,这与一直以来有些人将改革不彻底不到位造成的问题归咎于改革本身同出一辙。

 

  更不幸的是,不仅长期以来所形成的社会心态为社会办医笼罩了一层“原罪”的阴影,而且类似“莆田系医院”等一些民营医院问题的频发,在一次次刺疼民众之敏感神经的同时,也为社会办医涂上了一层浓重的黑色背景。

 

  但我们在强调医疗领域“试错成本”高昂的同时也应看到,个案毕竟是个案,人为放大和渲染具有极端性质的个案,会造成一叶障目不见泰山的负面后果。

 

  谈到社会办医之监管弱化,总会有人拿“新生事物”来说事。事实上早在1980年,国务院《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,就将个体行医行为合法化,用以补充国家和集体所有制医疗机构的不足。特别是自从2009年新一轮医改以来,从党中央、国务院到有关部委,所颁发的有关引导支持、鼓励加快社会办医持续健康发展的文件就多达50多个。一年的时间,可以称作是新生事物,两年三年甚至四五年,说新生事物也还勉强靠谱,在三、四十年的时间段里,即使一个呱呱坠地的婴儿,也步入青壮年时期了呢,社会办医还可以被数十年不变地称为新生事物吗?还有人拿制度供给不足说事,但是不仅在社会改革和转型时期,即使在正常运转的社会状态下,制度供给不足也是一个常态化现象!

 

  社会办医的动力源在哪里?从根本上来说,一方面是广大人民群众源于提高自己生活质量、生命质量的诉求而释放出越来越大的医疗保健需求,这种需求被国家决策层所感知、接受、吸纳,并通过国家政策层面的发力来产生具有决定性意义的引导和推动作用‘;另一方面是随着改革开放事业的发展,逐步积累的社会财富在寻找释放的出口,这就为社会办医准备了丰厚的物质条件。

 

  由上面的观点引申开去,对社会办医的监管主体自然是广大人民群众,而有关部门则是秉承人民意志和根据自身的相关职能定位来具体实施监管行为的,且自身的监管行为也应纳入人民群众的监管范围之内。将监管工作制度化、规范化、透明化和科学化,并据此编制疏密有致的立体监管网络,当是强化监管工作的题中应有之意。

 

  俗话说抓而不紧等于不抓,在落实相关部门责任和制定时间表方面,十部委《意见》给各级主管部门做出了榜样,在加强监管工作中何不起而效仿?

 

  第四,必须在思想观念问题上正本清源。

 

  社会办医的理论基石,是市场在资源配置中起决定性作用的重大理论观点。

 

  但从改革开放事业起步到现在,对这一重大理论观点或明或暗、或强或弱、或硬或软的挑战从来没有止息过。而某些专家借医疗领域信息高度不对称,而进而推导出在医疗领域市场完全失灵的错误观点,也从来没有从理论上得到彻底清算。

 

  回想这些年来社会办医所走过的路,社会心态经历了一个由拒斥到基本接受再到现在理性对待的漫长过程,与这种心路历程相对应,林林总总的政策更是相继出台了不少。但这次十部委出台的《意见》,无论将社会办医的作用由原来“补充”的说法改成“重要组成部分和重要力量”的描述也好,无论要求“综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体,鼓励适度竞争”也好,无论将“严格控制公立医院数量和规模”和“为社会办医留足发展空间”联系起来也好,无论在增量改革中将社会办医置于重要地位也好,都有一条红线一以贯之地贯穿其中——必须将中国的医疗卫生事业置于市场经济的大环境之下,必须充分发挥市场在医疗资源配置的决定性作用!

 

  这意味着什么?

 

  这意味着业已走上正确发展道路的医改和医疗卫生事业将继续按照既定的顶层设计向前推进;这意味着引领医改前行的正确思想观念已然从政策层面得到了固化;这在意味着我们已经在很大程度上对某些干扰医改的错误观念形成了日渐强大的免疫力,而不论这类错误观念是来自认识问题还是利益驱使。

 

  任何真正的改革都以思想的解放为其先导,摆在我们面前的十部委《意见》,不仅为医改政策工具箱增添了宝贵的政策工具,也是体现我们医改认识之新深度和新高度的宝贵思想成果!

 

  “行百里者半于九十”!前贤言犹在耳,身边杂音仍在,通过正本清源来清除精神垃圾的任务任重而道远,深化医改的任务任重而道远,解放思想的任务任重而道远!

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