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DRGs点数法付费全揭秘

来源:医药观察家报  作者:小小  发布时间:2019-08-06   | |

浙江启动医保支付方式分类改革

DRGs点数法付费全揭秘

医保支付改革一向走在全国前列的浙江,这一次又有了大动作——总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组及其付费点数计算办法。医保支付方式改革一定会触及医疗服务的方方面面,也必然会对医生用药习惯产生影响。短期来看,一批生产治疗性用药的国内药企迎来了良好的发展时机;长期来看,产品质量优异且成本优势明显,资金雄厚且研发能力强的企业,最终将在市场角逐中胜出。

浙江率先启动省级DRGs点数法

近日,浙江省医疗保障局公示了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》),提出发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用,防范化解医保基金运行风险,实现“控基金”和“提质量”双目标。2019年,医共体支付方式改革全面启动,总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)及其付费点数计算办法。

早前,国家医保局下发了《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,浙江省金华市在列。此次浙江在国家试点才刚开始的时候,就在全省范围内推进住院医疗医保支付主要按DRGs点数法付费。对此,资深医药行业专家刘明睿分析说,早在2016年7月,金华市区7家主要医疗机构就率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革,从相关报道可以看到,金华的DRGs试点实现了医疗管理机构、医院、患者三方共赢。基于金华市在DRGs点数法试点中取得的成绩,浙江在全省范围内推进住院医疗服务主要按DRGs点数法付费,相信能给其他省份推行DRGS提供积极的参考样本。

《意见》提出,全面推行总额预算管理,确定以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医药机构,通过谈判方式,确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

对于这样的一种谈判机制,安徽海王医疗器械公司总经理沈明和刘明睿一致认为,DRGs试点每个地区医保筹资的水平和当地的经济环境都各不相同,预算总额的制定首先要以当地上年住院医保基金支出总额和增长率为基础,根据当地GDP、人头增长等因素,结合省医疗费用增长控制指标,经利益相关方协商谈判确定。鉴于金华之前的试点是区域总额控制,对医疗机构的主要目标不是控制费用而是控制浪费,在一定层度上避免了DRGs可能引发的服务质量下降,是比较贴合现实的情况,也是目前比较优选的一种做法。

《意见》指出,根据确定的医保基金支出总额预算,合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配,实施DRGs点数法付费的,应以统筹区为一个整体预算单位(含异地就医费用),不再细分到各医共体及其他医药机构。在沈明看来,这样的分配比较合理,按照的区域安排,保证了一个大局,显然比微观更有利。

众所周知,在医保资金的支出中,住院费用是占据绝大部分的“重头”,因此在支付方式改革中住院费用的管理尤为关键。而浙江此次改革最大的亮点,就是对住院医疗服务实施DRGs点数法付费。众所周知,DRGs价格和支付标准的确定涉及权重和基础费率两个核心概念。其中,DRGs关于基础费率的确定方式分为固定值法和点数法两种。

刘明睿表示,点数法是目前比较流行的医保付费方式。按点数法付费,里面有个关键点,那就是总额控制。所有支付方式都在总额控制之下进行,可以有效控制医疗费用上涨、保证医保基金风险在可控的范围内运行。浙江省作为医保收支结余省份,成为全国首个进行点数法付费的省份,如果试点成功,对一些医保控费压力较大的区域将会有非常大的示范作用,相信这也是国家医保局推动DRGs试点的初衷之一。沈明也表示,浙江作为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份,一定经过了具体的测算、专家的讨论,浙江若推行得好,对国家医保局推动的DRGs试点也有借鉴意义。

是否符合临床需要成药企竞争关键

值得一提的是,浙江此次推行的DRGs点数法付费,由省级制定DRGs标准、地市计算DRGs点数、统筹区确定DRGs点值。沈明认为,这样的安排比较科学、合理,既考虑了标准统一,又考虑到了县市、地区的差异,有利于DRGs的推行。不然五花八门,会造成差异。

为全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,《意见》还明确对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

刘明睿认为,多元复合式的支付方式,有助于推进分级诊疗,引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同,对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内,医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用,各医院按自身功能定位形成分级诊疗,引导患者有序就医,各级医疗资源合理使用,有利于化解医保基金运行风险。

沈明也表示,这样的划分比较科学合理,显然,浙江省对具体情况不是一刀切。他还强调道,改革是一步步走出来的,无论住院还是门诊,抑或慢病治疗,都不能片面化,要因地制宜,划分科学合理,自然医保基金的风险也能降低。

医保支付方式改革会触及医疗服务的方方面面,也必然会对医生用药习惯产生影响。对于制药企业而言,DRGs点数法落地意味着又一次冲击的来临。药企该如何应对?又该作出怎样的改变来确保收益?

刘明睿表示,当前医院长期推行按项目收费制度,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的补偿越多,容易引发过度用药、过度使用耗材、过度服务。按病种付费能够通过市场化的激励机制,激发医疗机构想办法优化收入结构、降低医疗成本,提高医院运行效率,将费用控制在合理范围内,从而实现盈利。显然,医保支付方式的改革直接改变了医院盈利的模式,治疗同样的病例,医院需要降低医疗成本才能实现盈利,未来必然会对医生的用药习惯产生影响。短期来看,一批生产治疗性用药的国内药企迎来了良好的发展时机;长期来看,产品质量优异且成本优势明显,资金雄厚且研发能力强的企业,最终将在市场角逐中胜出。

“医保支付会改变医院方式,医疗机构的模式,也会改变医生临床用药、治疗的过程。因此,药企要重视新政策,不再以靠利益为驱动,要研究企业自身产品是否符合临床需要,从而对产品进行改变。DRGs点数法这种模式,企业要多研究、学习,不能固守原来产品、模式,无论生产企业还是经营企业,都要主动改变。”沈明说道。

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