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　　在会上，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授蔡江南发表了题为《医保新政和综合改革方向》的主题演讲，他的主要观点如下：

 

　　1、我国医疗卫生行业目前存在的重大挑战是结构性问题，比如城乡结构、地区结构，结构性问题得不到解决，行业的发展便寸步难行。

　　2、当前存在的悖论是，一方面学校培养了大量的人才，另一方面却是行业内处于人才匮乏的困境，人才资源的合理流动，是医改的重中之重。

　　3、对于医疗体制改革而言，要从需求方改革转变为供给侧改革。

　　

以下为演讲速记（有删减）：

　　今天我将围绕国家医疗卫生体制改革面临的挑战和创新做一个主题分享。

　　2009年开始的新医改，距今刚好十年。十年前的医改以医保为着力点，国家花费数年时间解决了全民医保的问题。同时，国家很多政策聚焦在医药流通、药价等问题。而在过去的五年时间里，在食药监局的领导下，医药领域掀起一系列改革，对我国医药行业的发展产生了巨大影响。除此之外，我国医疗领域也取得长足进展，但相较医药、医保的改革，仍较为滞后。所以要推进新医改，就必须明确医改的核心，找到深化医改的关键突破点。

　　下面我将分别从医疗、医药、医保三个方面分析国家医改的现状和挑战。

　　首先看基本的宏观数据。最新数据显示，我国人均卫生费用约为4000元，这个费用包括人民自费、政府补贴、政府花费、研究教育经费等，增长速度非常快。但考虑到我国十三亿人口基数，这个数字掩盖了巨大的不平均，包括地区差异、城乡差异、阶层差异，所以既要看平均数，也要看背后的不平均。

　　再看医疗行业占国民经济比重。改革开放前，医疗行业占国民经济比重为3%，如今增长到6.4%，40年增长了一倍多。随着改革开放的深入推进，国民经济持续健康发展，我国经济稳步增长，GDP增长率区域平缓；而另一方面，我国在医疗卫生费用方面的支出呈现出两位数增长。以国民经济为分母，医疗卫生费用为分子，在分母放缓、分子提速的情况下，医疗卫生费用的比重翻一倍的时间大大缩减，而这个比重代表着医疗行业在国民经济中的地位和影响。目前美国的数据是18%，中国是6%，但这6%存在着巨大的增长潜力。

　　最后看人口变化趋势。我国在上世纪60年代出现“婴儿潮”，人口快速增长；20年后，80年代迎来第二波人口增长。上世纪60年代出生的一代人，如今已垂暮老矣，也就是说，我国将开启人口老龄化时代。老龄人口的增长对医疗服务的需求增加，将给行业带来更多机遇和责任。但任何事物都是双刃剑，老龄化同样带来了问题：谁来买单？供给和支付是一个矛盾的两面，怎么来解决医疗服务行业的发展和买单是当前医疗服务机构都要思考的问题。

　　当前，我国医疗卫生行业目前存在的重大挑战是结构性问题，包括城乡结构、地区结构、阶层结构、医疗机构治理结构、管理体制结构。结构性问题贯穿医改的始终，医疗服务体系结构、服务类别结构、生产要素结构等等存在严重失调，如果结构问题不解决，医疗行业就难以健康发展。

　　下面分析医疗服务。

　　我国医疗服务结构呈现出金字塔般的结构性失调。新医改的深入推进、医保制度的建立与覆盖，其目的在于强基层。但从数据来看，过去十年，大型医院的增长速度超过中小型医院的增长速度；且大型医院处于金字塔顶层，多数是公立医院，全国三万多家医院中，三级医院占比约7%，但占了一半的门诊量，47%的住院量，大量的病人涌向三级医院。

　　2009年新医改以来，三级医疗的门诊量和住院量增长的速度都高于二级医院和一级医院。此外，我国有40%的医院没有级别，这些往往是小型医院、民营医院。这个数据表明，医改强调的“强基层”“分级诊疗”出现的结构问题到目前还没有根本扭转。

　　再看医生问题。以人口总数排名前十的国家计算医生和总人口的比重，中国处于中间位置。从教育水平来看，我国经历过专业教育的医生占比60%左右，仍有40%的赤脚医生，在整个医生群体中，1/3以上医生的学历在本科以下，比印度略高。但从经济发展水平来看，我国对高质量的医生的需求非常大。而与美国相比，我国仅有14%的医生具备研究生学历水平，不足美国的1/5.所以就同质量的医生而言，我国高质量的医生短缺情况非常严重，而这部分高质量的医生，大多处于三甲医院，基层医院的人才匮乏问题，是医改的关键所在。

　　当前存在的一个悖论是，我国大学教育扩招以来，培养了规模庞大的医疗服务人才，每年有大量学医的学生毕业，但这些毕业生放弃从医而选择其他行业。一方面学校了培养大量的医学人才，一方面社会上医学人才却还是匮乏。这是医疗行业存在的最根本的问题，如果不能解决这个问题，行业的发展寸步难行。

　　我国前有大约33000家医院，从数量上来看，公立医院差不多占1/3，民营医院占了2/3；但从床位数看，公立医院占70%以上，门诊量占80%以上，住院量80%以上。也就是说，

　　社会办医的医院数量增加很快，但是对于医疗服务市场的结构并没有带来很大的冲击。这背后的原因是医疗资源的行政化垄断，即政府行政部门对于公立医院的控制。

　　我国大量的医生是公立医院的雇佣，70%以上的药品份额是被医院控制，90%以上的检验份额由医院控制。医院、医生、药品、检验四个资源被一个所有者控制，政府实际上就控制了所有资源。

　　当然这几年在发生改变。医疗、医药的定价权转移到医保局，所有政策上在往一个好的方向和正确的方向做改革，但是离医疗资源的去行政化垄断，或者说是医疗资源的社会化目标还有相当大的距离。这个距离就是如何把医生、药品和检验和医院相分离，医药分家，才有利于整个行业的发展。

　　接下来看药品。

　　药品主要分为三个阶段，生产、流通、使用。我国长期以来医药市场存在严重的失灵状况，药品的量和价呈正相关的，越贵的药卖得越好，越便宜的药越难销售，医院和医生也不愿意用。

　　所以中国的医药市场多年来停留在一个低效率的均衡点。如何探索以市场为导向的价格发现机制，这是国家医保局成立以后一个重要的发力点，就是找到市场为导向的价格发现机制。

　　我国的药占比从1990年以来不断地下降，和国际来比较的话仍然偏高，以药养医的问题就还没有得到根本的解决。这是一个系统性的问题，国家食药监局药品器械的审批制度改革做了很大的发力，审批状况减缓非常明显，有一些药品快速在不到一年就得到了批准。我国药品定价制度的变化目前处于一个旧体制向新体制的转化阶段，从原来发改委做药品限价、卫计委管招标、人社部来控费医保，到卫健委不直接来参与药品定价，由医保局来是想价格管制、易宝支付、招标采购、价格监测及处罚等。这个新的体制目前处于探索阶段，仍有很长的路要走。

　　最后看医保。

　　去年我国医保局出台“4+7带量采购“政策，给行业带来巨大的冲击。4+7的试点持续的影响非常大，医保目录调整也开始走向正轨。从2009年到2017年，未对医保的目录进行及时的调整。今年的医保目录调整正在进行当中，这个对于行业的发展非常有利。

　　今年，国家大力推行的医保支付方式的改革，这对于行业的发展也非常重要。我国开始采取打包支付，特别是对住院按病种收费，极大地改变了医疗服务方的激励机制，其过度用药、用最贵的药的动力就会发生改变。

　　医保工具越来越起着调控和杠杆的作用，它可以通过支付对象，给劳动力多一些还是付给药品和检验多一些，对地点、所有制度结构、支付水平和增长率等进行调节。医保将来进行信息公开，对于行业的规范发展起着至关重要的作用。

　　我国的医保改革，从原来的1.0版过渡到了2.0版。1.0版就是控制总量，达到平衡，目前来看全国不同的地区情况不同，很多地区医保的总盘子开始穿底。这当中有一个结构问题，就是个人的账户有很多结余，但是在统收账户中很多地方已经用完，所以1.0版本原来是一个被动的，是一个控制数量，相当于管账的人。

　　医保的2.0版本是从总量的控制到解决结构的调整，就是医疗体系的结构问题，医保是可以发挥相当程度的主动调节作用；以提升价值为导向的医保制度的改革将是行业发展的重要方向。

　　最后做一个总结，中国的老龄化、医疗人才的数量和质量，医疗服务体系的倒金字塔状况，这些既是挑战同时也是机会。危机里面暗藏着机遇，如果上述的问题都得到解决，说明行业的发展机遇将会变小。

　　对于医疗体制改革而言，需要从需求方改革转变为供给侧改革。需求方改革就是政府投钱扩大医保扩张医院，供给侧改革最重要的是医生和公立医院的改革，医院、医生问题不解决，行业的发展便难以持续。

　　在医疗健康领域当中，信息技术、互联网、大数据、人工智能这些新的技术发展有利于推动整个体系往“去中心化”的方向发展。未来的医疗、服务和产品应该下沉，下沉到基层，下沉到社区，这是医疗服务发展的趋势。

　　2022年以后，老龄化时代将出现，就行业发展而言，国家不需要造很多的三级医院、三甲医院，而恰恰相反，这个模式要做的越来越轻，越来越往产业链的下端下沉，这是我今天给大家做的分享，谢谢大家！