减轻患者就医负担是我国医药卫生体制改革一直以来不懈追求的目标。与门诊服务相比，住院服务具有治疗周期长和诊疗费用较高的特征。从医疗服务供给方的角度看，住院服务占用了大量的医疗资源；从医疗服务需求方的角度看，医疗资源供给紧缺，且住院服务给患者及其家庭带来较为沉重的经济负担。研究近年来我国住院费用及其相关指标的变动情况，对于减轻疾病风险给患者带来的经济负担、促进医疗资源合理配置，以及规范医院管理具有重要意义。

　　本文利用2013~2017年中国医疗保险研究会CHIRAS数据库中城镇职工医保住院患者的抽样数据，对2013~2017年职工医保患者住院费用变动情况进行描述性统计，并尝试分析费用变动背后的影响机制，厘清导致费用变动的现实原因。

　　次均费用下降与总费用上升

　　图1为2013~2017年职工医保参保患者次均住院费用和公立医院住院收入的变动情况。次均住院费用方面，2013~2015年次均费用持续下降，2015~2017年次均费用变动极小。总体上，2013~2017年间，职工医保参保患者次均住院费用稳中有降，次均费用水平有所降低。

　　但是，次均费用下降的同时，我们也看到医院住院总收入以及住院人次有上升的趋势。如果用公立医院住院收入值近似地反映患者住院的总费用水平，那么公立医院住院收入方面，2013~2017年平均每所公立医院住院收入水平持续快速上升，这一定程度上反映出患者住院总费用在5年之间呈现快速增长态势。住院总费用持续上升，次均住院费用却有所降低，总费用与次均费用的反向变动趋势，其背后的缘由值得深思。

　　图1 2013~2017年职工医保参保患者次均住院费用和平均每所公立医院住院收入

　　总费用上升与次均费用下降的原因分析

　　第一，住院人次数不断增长。住院总费用增加，次均住院费用下降，一个可能的原因是住院人次数的快速增长拉低了次均住院费用。图2为2013~2017年住院人次数和住院率的变动情况。住院人次数方面，2013~2017年之间，年住院人次数不断增长，其间住院人次数增长率分别为6.38%、3.00%、8.00%和7.52%。年住院率方面，2013~2017年住院率始终保持上升趋势。住院人次数和住院率的变动趋势，共同说明了近年来更多的患者接受住院治疗，住院人次数的增加为次均费用的下降释放了空间。次均住院费用下降，一个主要原因应该是住院率快速上升。而过高的住院率意味着大量不需住院的患者实际上进行了住院治疗。

　　住院率的提高，首先是医保门诊报销政策问题。在目前的制度设计中，统筹基金仅支付住院费用。患者为了得到统筹基金的报销，有住院的动机和激励。其次则是医院在按病种付费的限制下，为了保证总收入不降低，也有轻病住院、推高住院率的动机和激励。轻病人入院不仅可以提高医院总的住院收入，而且拉低了次均费用，满足按病种付费对次均费用的考核要求。

　　图2 2013~2017年住院人次数和年住院率

　　第二，患者住院天数明显缩短，短期住院患者的日均费用大幅降低。表1是2013~2017年职工医保患者住院天数分布的变动情况。

　　表1 2013~2017年职工医保患者住院天数分布情况

　　我们将患者住院天数处于0~10天定义为短期住院。2013-2017年之间，住院天数处于0~5天和6~10天的短期住院患者大幅增加，住院天数处于11~15天、16~20天、21~25天、26~30天和30天以上的患者数量均出现不同程度的减少。总的来说，职工医保患者的住院天数明显缩短，短期住院患者占据了全体住院患者的绝大多数比例。详见表2。

　　表2 2013~2017年不同住院天数职工医保患者的日均费用变动情况 （单位：元）

　　横向上看，所考察的5个年度内，每一个年度均显示出日均住院费用随住院天数的增长而降低的态势；纵向上看，2013~2017年之间，短期住院患者，尤其住院天数为0~5天患者的日均费用发生大幅降低的态势。综上所述，职工医保患者住院天数明显缩短，加之短期住院患者的日均费用大幅降低，也是造成职工医保患者次均住院费用下降的主要原因之一。

　　住院天数的缩短，从积极的方面看，是按病种付费带来的效率提升；但如果考虑到住院率的快速上升，以及可能存在的轻病患者入院，住院天数的缩短更有可能是这两个原因导致的。

　　第三，老年患者比例明显上升。表3是2013~2017年职工医保住院患者各年龄段分布的变动情况。

　　表3 2013~2017年职工医保住院患者年龄分布情况

　　2013~2017年之间，60岁以上老年患者占比迅速增加。数据显示，60岁以上患者占比已经达到58.02%，且这一占比将随着老龄化进程的加剧进一步提高。从表4中可以看出，2013-2017年之间，60~79岁患者的住院天数有所减少，80岁以上患者的平均住院天数明显上升。

　　表4 2013~2017年不同年龄段职工医保患者的平均住院天数 （单位：天）

　　老年患者数量增长，可能是导致职工医保患者次均住院费用下降的另一原因。由于身体条件的限制，老年患者入院后接受大型手术的可能性降低，多为接受常规性的身体检查、药物治疗，或者专业护理，相对而言这些医疗项目费用较低。

　　结论

　　如果单看住院次均费用的下降，可能意味着我国医疗服务效率的提升。但是，如果考虑次均费用下降背后的原因，次均费用下降的政策含义还需要重新讨论。

　　本文的统计分析表明，次均费用下降的同时，住院总费用并未下降，而职工医保患者的入院人次及住院率却在不断上升。国际上平均住院率都不到10%，而我国职工医保的住院率在2017年就到了17.6%。给定疾病谱短期内不会发生颠覆性的变化，这意味着大量轻病患者入院。

　　出现这种现象的制度性原因是复杂的，但从提升医保基金的使用效率看，还应提升医保基金的治理能力，特别是要提升医保的监管能力，运用各种方式加强对医保基金使用的监管。