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医疗价格形成机制与医保支付方式演变:国际比较及启示

来源:中国社会保障学会  作者:  发布时间:2019-10-14   | |

        我国距离“形成激励相容的支付机制,引导医疗资源优化配置”还有相当长的一段路要走。图为2016年2月24日,济南一医院,尽管医院缴费窗口全开,但排队缴费的队伍依然有数百米长。

  近年来,伴随着医疗支出不断上涨,中国多地社会医疗保险基金陷入入不敷出困境。虽然从全国平均水平来看,三大基本医保,包括城镇职工基本医疗保险(以下简称“城职保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居保”)和新型农村合作(以下简称“新农合”)的基金均有结余,但各地苦乐不均,部分地区已经出现累计结余为负的情况。加之普遍性的人口老龄化和疾病谱变化,无论是医保基金已出现赤字的地区,还是尚可维系的地方,均面临支出持续增长的压力。(城居保和新农合即将成为历史名词,全国大部分地区已经将这两个医疗保险整合为统一[城乡]居民医疗保险。——作者原注)

  经济发展进入新常态后,企业增收空间有所压缩,政府财政收入增长放缓,政策层面已经提出适度降低城职保缴费负担以降低企业负担,财政对城乡居民医保基金的补贴也难以像此前十年那样持续增长,在全民覆盖业已基本实现的情况下医保也基本上没有了扩面空间。因此,医保基金“开源”难度较大,“节流”成为首要选项。如何提高医保基金使用效率,就成为当先和未来一段时间学术界和政策制定者的关注焦点之一。

  从全球发展经验来看,在医疗保险制度建立初期,对公平的重视胜过效率。随着保险制度拓展和医疗支出不断上涨,人们逐渐意识到有效配置医疗资源和合理引导医患双方诊疗行为是医疗体系和医保基金能否持续的关键。国内有学者早就指出,作为医疗服务支付方,医保应当通过引导供方行为来发挥控费作用。因此,考察医保如何能够有效发挥引导资源配置、控制医疗费用增长的功能,是重要的研究议题。

  众所周知,和患者相比,作为服务提供方的医院和医生具有很强的信息优势,这构成确定医保支付方式的核心约束条件。医保经办机构“代表参保者”与医院和医生进行谈判,确定医保支付的内容和方式,形成与医院和医生激励相容的支付机制,将诊疗选择的主动权交给医生,由医生来引导患者的诊疗行为,是目前许多国家医保支付机制的通行做法。如果医保机构是公立的话,那么这个做法在国际文献中被称为“公共契约模式”。

  在确定医保支付机制的过程中,供方、需方、保险经办方如何互动?政府和市场各扮演什么角色?对中国有何启示?本文运用经济学和历史演进分析方法,对医保支付机制的演进逻辑进行阐释,尝试对上述问题做出回答。

  从英美等国发展经验看,医疗服务市场(在此处专指医疗服务的供给和需求,不考虑药品和器械)的价格形成机制,大致经历了以下几个发展阶段:

  首先,在医学早期发展阶段,威胁人类健康的疾病主要是急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病等,家庭医疗支出风险很小,医疗保险尚未产生。医疗服务市场的主体是医生和患者,医生一般是根据患者支付能力确定收费水平,实施差别定价。

  其次,随着慢性传染病、恶性肿瘤、心脑血管、内分泌代谢系统等在内的疾病发病率上升,医疗技术进步,以及经济发展和收入提高,疾病支出风险提高,相应地产生风险分散诉求,医疗保险自发产生并逐步发展起来。医保开始代替患者,向医生和医院进行支付。此时医保还是是传统的医疗费用保险,实行按服务项目付费的支付方式,对服务方收取的医疗费用进行支付,这种支付机制成为医疗费用上涨的重要推手。

  第三,随着医疗技术包括药品、设备和耗材的不断进步,加之疾病谱变化和人口老龄化,医疗费用开始快速上涨。实行全民医保的国家普遍开始实施总额控制,为了防止医保支出总额上限被突破,往往开始对医疗服务使用进行配给。这种方式较为简单粗暴,一定时期内能控制医疗费用增长速度,但是负面效应会很快出现并日益严重,如服务质量下降,分解门诊和住院等。而且在医疗技术进步推动下,多数国家的医疗支出又开始反弹,进一步控制又引发日益强烈的不满。

  第四,随着严格控费带来的负效应逐渐显现以及日益增加的供需双方不满,欧美等国家开始从配给和控制转向多元化的控费方式,改革核心是建立激励相容的供给和支付机制,并强化供方的竞争机制。患者层面主要是提高自付比例;保险经办方面则是引入竞争,发展管理式医疗,由医保来发挥主导作用;在医疗服务供方则是引入竞争机制和支付激励机制。

  本文以下第一部分阐释保险制度引入前医疗服务价格的形成机制;第二部分探讨引入保险制度后,医疗医药支付机制的演变过程;第三部分介绍政府在医疗医药价格机制形成过程中的角色定位;第四部分总结全文,并提出对我国的启示。

  医疗保险出现前:医生差别定价

  在人类发展的很长一段时间内,人类健康受到急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病的威胁,但由于医学技术非常有限,家庭的医疗支出风险较小,与疾病相关的保险通常补偿的是生病期间的收入损失而非医疗支出。受制于医学技术,以及其他社会经济条件制约,真正意义的现代医院在19世纪末20世纪初才开始快速发展起来。因此,在医学发展的初期,医生主要通过开设个体诊所或以游医形式提供医疗服务。

  因此,早期的医疗服务市场由医生和患者组成,没有医院和保险的参与。医疗服务价格由医患双方协商决定。面对有限的竞争,医生一般配合使用价格和质量手段,实施差别定价。医生能够差别定价的原因很直观:首先,医疗服务市场是一个不完全竞争市场,医疗服务的信任品(crendence goods)和自然垄断特征赋予医生较强的市场定价能力;其次是患者支付能力存在明显差异并且医生能够对患者进行区分;三是医疗服务是供给消费一体化的,患者无法通过倒卖套利来熨平价格差异。(当卖方与买方之间存在信息不对称,卖方比买方更了解其需求时,信任品市场产生。信任品的常见情形为“专家”服务,如医疗服务、汽车维修服务、出租车服务等。——作者原注)

  医疗服务具有典型的信任品特征,患者事前无法了解需要何种医疗服务,事后也很难判断所接受服务类型和质量是否是其真正所需,因为治疗结果具有很强的不确定性。在这种信任品市场上,医生与患者之间存在很强的信息不对称,医生拥有比患者更多信息,而患者事前不清楚需要什么服务,事后也难以对质量进行评估。因此,不同于搜寻品(search goods)和经验品(experience goods)市场,医疗服务市场一般在一定区域范围内具有一定的自然垄断特征,如果供方有提供合意质量的服务的责任,以及供方之间存在竞争,赋予消费者选择权,则信任品交易会显著增加;在供方有提供合意质量服务的责任感时,市场效率还会得到提高。这就赋予了医生很大的定价权,医疗水平越高或者说声誉越高的医生越是如此。

  医生实施差别定价的具体方式大致有以下两种:

  第一,同样的服务,对不同支付能力的人,收取不同的价格,经济学中将这种做法称为一级价格歧视。对穷人收取低价甚至免费,对富人收取高价。传统社会中,这种模式中外皆然。事实上,欧美早期的医院多为非营利性慈善机构,主要为穷人提供免费医疗服务,同时收治付费病人,但付费病人所付的费用通常多于他们的实际花费,多余部分用来资助贫穷病人。

  第二,通过提供服务质量略高但成本差异很小的服务,实现巨大的价格差别,即经济学中定义的第二级价格歧视。在这种差别定价机制中,医生向市场提供不同的“价格-质量服务包”,使得消费者有自我选择的激励,穷人选择质量略低价格也低的服务,富人消费质量略高但价格很高的服务。比如,传统社会中,无论中外,富人患病一般都是医生上门服务,诊费自然也较高;穷人则到医生家就诊,支付很低诊费甚至免费。另外一种实现差异的做法就是利用药品质量差异实施差别定价。

  事实上,即便到了今天,医院和医生还是普遍实施差别定价,目前主要的差别定价方式是上述二级价格歧视,通过小的服务质量差异实现大的价格差异,中国公立医院的“特需服务”就是典型例子。在国内的住院服务中,这种差别定价更是普遍现象,比如同等条件和疾病的城职保患者住院费用明显高于新农合患者。

  值得注意的是,在没有出现医疗保险(即第三方付费)的情况下,医疗服务提供者对患者基本上是按项目付费。

  保险制度引入后:如何形成激励相容的支付机制

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  医疗保险出现的初期:
  按服务项目付费为主

  18、19世纪物理、化学、生物等科学技术的发展,极大促进了医疗技术和20世纪医院的发展,医生提供的服务种类日益增加,医生开始出现全科医生(家庭医生)和专科医生的分工,专科医生多集中在医院工作,医院成为集临床医疗、教学、科研于一体的机构。医院的类型也开始分化,出现营利性医院,如美国在19世纪末出现的营利性医院多为医生所有,实际上是医生执业行为的一种延伸,同时是公司制组织形式在医疗行业的体现。

医疗技术的进步,使得医生和医院的声望得到很大提高,医生的主导权越来越大。与此同时,医疗保险在很多国家和地区也逐渐开始产生和发展。从欧美等国发展经验看,在没有政府介入的情况下,医疗服务供方和需方的诉求推动,自发催生出适宜的医疗保险模式,政府的介入使得医疗保险走向普及化和法治化。

  在美国,早期的医疗保险产生于20世纪初的西部和南部地区,由医生和诊所主导,保险对象主要是当地的产业工人和农民,被称为“预付式团体诊疗模式”(Prepaid Medical Group Practices),即每人每年预交一份钱,患病后由签约医院和医生提供服务,这是美国管理式医疗(Managed Care)的雏形。后来,为了与众多预付团体诊疗展开竞争,由医院主导,民办非营利性医疗保险组织蓝十字和蓝盾异军突起,蓝十字补偿住院费用,蓝盾为外科和门诊提供保险。

  在英国,民众早在16世纪就开始自发组织互助会(friendly societies),每位成员缴纳一笔钱,任何一位成员在遭遇疾病等不测时都可从中获得补偿。至1911年英国颁布国民保险法案(National Insurance Act)之时,约四分之三的人口都参与了自愿互助保险,其中大部分由互助会提供。

  英美市场各自发展出来的预付式团体诊疗和互助会的实质都是保险安排,差异只在于前者发端自供方也就是医生的创新,后者则是作为需方的居民自发组织互助的结果,这两种保险最初均没有政府的介入。德国医疗保险的出现过程也类似。

  19世纪末20世纪初,欧洲一些国家和地区开始为低收入产业工人建立互助基金和疾病基金,对医疗费用进行补偿。二战期间及之后,这些国家和地区陆续建立了全民性的医疗保险制度。在国际文献中,全民医疗保险的制度模式一般被分为三种,即:(1)社会医疗保险(Social Health Insurance, SHI);(2)全民公费医疗或译国民健康服务(National Health Service, NHS);(3)全民健康保险(National Health Insurance)。在此过程中,一些国家保留了与公共医疗保险并存的私人保险机构,如澳大利亚;也有一些国家通过强制国民购买私人健康保险而实现全民医保,如瑞士。

  和欧洲各国不同,美国的社会医疗保险制度建立时间相对较晚,直到20世纪60年代林登·约翰逊(Lyndon B. Johnson, 1908—1973)总统任期内(1963年11月至 1969年1月)才建立联邦老人医疗保险(Medicare),后又建立医疗救助制度(Medicaid)为低收入群体提供保障。但是其私人医疗保险非常发达,一般是作为福利由雇主向雇员提供。

  在发展初期,医疗保险一般都是按服务项目支付参保者发生的医疗费用。医生和医院依然保有自主定价权和诊治自主权,参保者也依然保留了就医自主选择权。保险机构根据实际发生的医疗费用,即采取按项目付费,对医生和医院进行给付。体现在患者一方,是相当慷慨的报销比例。据统计,在本世纪初,G7国家的平均报销比达72%,不包括美国则高达76%。

  显而易见,在按服务项目付费的机制下,医患双方均具有选择更多更好的医疗服务的激励,医生由此可以增加收入,患者则会得到更多对其来说廉价的优质服务。在保留医患双方自主诊疗权的情况下,这种支付模式必然导致严重的过度医疗,医疗保险肯定不敷使用。而且,这种支付方式还降低了医患双方进行健康预防和慢性病管理的积极性。不过,虽然有这些弊端,保险经办方和医疗服务供方之间的矛盾也的确已开始显现,但由于这个阶段的疾病以感染性疾病为主,诊治过程简单,费用也不高;加之医疗技术比较落后,能够诊断和治疗的疾病很有限,因而总体医疗费用不高,双方冲突并不激烈。

  在医疗保险制度的推广普及的过程中,医疗技术进步加速、经济社会发展导致疾病谱变化和人口老龄化,几个方面因素叠加在一起,使得医疗需求和供给进一步膨胀,医疗费用快速上涨,按服务项目付费的弊端日趋明显,保险方和供方之间的冲突开始逐步加剧。图1展现了世界主要发达国家和经济体1995年以来医疗费用占GDP比重不断攀升的现实。

医保支付方式:医疗价格形成机制与医保支付方式演变:国际比较及启示

  图1 各国医疗支出占GDP比例变化趋势(%)。资料来源:World Health Organization(WHO),2016

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  医疗保险制度发展阶段:
  总额预算的引入及其扭曲效应

  如上所述,在技术进步、疾病谱转变和老龄化背景下,按项目付费机制导致了医疗费用的快速膨胀和健康管理缺失。医保支付方式到了必须改变的阶段。从理论视角看,医疗保险制度的普及也必然导致医疗费用支付方式的根本性变化,传统市场上那种自主定价和按项目支付方式肯定不适用于医疗保险覆盖下的医疗费用支付。

其中的逻辑非常直观明了:不管采取何种筹资方式,医保筹资水平均有一个上限,而保险本意导致的低自付费用会自然诱发参保者严重过度的医疗服务需求,供方则出于经济利益最大化的考虑,主动诱导和配合患者的过度需求,结果自然是医疗费用失控,严重超过医保筹资水平。因此,医疗保险制度天然地要求设定医疗服务使用量上限,从而限定医疗费用上限和医保支付上限。这意味着,医保天然要求对医疗费用进行总额控制。如果限定了医保支付上限,如何保证服务使用不超过上限,最自然的方法是提高患者自付比率,以此引导患者控制需求。但是这一方法空间有限,自付比率过高就丧失了保险的本意。

  由于在诊疗项目和数量的选择方面,天然的专业优势使得医生处于主导地位,因此,更为有效的医保支付方式应该是引导医生来主动控制患者的服务需求。这就意味着医保支付方式的改进方向是建立和医生及医院激励相容的激励机制,在这个机制下,将诊疗活动的选择权和控制权交给医生和医院,让医生和医院来引导患者。

现实中,医保支付方式的发展也是沿着这种理论推演路径演进的。

  20世纪70至90年代,实施全民医保的国家普遍采取了总额控制付费方式。通行的做法是对一个地区的医保支付上限确定总额,也有对单个医院设定支出上限的做法,这种方式简单明了,但也失之于粗暴,因为这种做法很容易导致医院推诿病人尤其是重病病人,以降低服务数量和质量为代价降低成本,导致患者满意度下降。

  而且,对医生的诊疗行为进行限制必然会引发医生和医院的不满和抗议。传统上,医生作为专业服务提供者,享有很强的诊疗自主裁量权,甚至这已经被医生(职业协会)认为是其天然的不可剥夺的职业特权。传统上,医生也是收入和社会地位很高的职业群体。全民医保体制下,医保开始对医疗服务供给进行配给和限制,或者对医生和医院的收入上限进行限制,在工作量明显增加的情况下,医生的收费能力和收入水平受到极大约束。医生群体开始被迫“戴着镣铐跳舞”,不满和反对显而易见。

  事实上,作为美国医生群体的代表,美国医学会(AMA)从一开始就反对医保制度,理由是医保限制了医生的天赋权利——自由裁量权。迄今为止,美国医学会仍然是反对建立全民医保制度的重要力量。而中国的医生群体,最近几年来也开始反对医保控费,道理就在这里。

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  医疗保险制度完善阶段:

  从总额控制转向有管理的竞争,管理式医疗的作用逐步显现
  从国际经验看,随着严格控费带来的负面效应逐渐显现,欧美国家开始从配给和控制转向更多元化的支付方式。在保险方引入竞争,发展管理式医疗,由医保发挥控费主导作用,美国是这方面的典型;在供方引入竞争机制和激励机制,如市场化改革,推动医疗服务购买方与提供方分离,推进公立医院改革,英国是这方面的典型。

其中管理式医疗的发展成效最为显著。管理式医疗控费的主要机理是通过支付方式的引导,规范供方的诊疗行为,提高医疗资源配置效率。

  首先,保险方降低了支付给供方的价格。研究显示,美国管理式医疗使一些高技术服务的价格下降了30%,与其他国家依靠行政力量对医疗服务进行配给和限制以控制医疗费用不同,美国医疗服务价格下降是通过商业保险机构与供给方“讨价还价”实现的。

  其次,管理式医疗还通过打包付费方式对供方形成控费激励,使其减少非必需性服务,这些措施包括对全科医师实行按人头付费,对医院实施按天、按病种服务,以及对住院服务实施按疾病分组(DRGs)付费等。其中对全科医生(诊所)打包付费比如按人头付费,可以一定程度上激励其对签约参保者实施预防和健康管理,尽量减少和推迟参保人患病。美国凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)的重要管理方式之一便是加强疾病预防管理,倡导健康生活方式。2004年凯撒在北加利福尼亚设立“预防心脏病与中风”项目(Prevent Heart Attacks and Strokes Everyday,PHASE),提供预防心血管疾病发展的健康管理方法,例如改变吸烟、不健康饮食等高风险生活方式。通过对病人密集的教育和训练,该地区的吸烟率从2002年的12.2%下降到2005年的9.2%,中风死亡率下降了40%。

  在美国医疗保险市场上,传统医疗费用保险在雇员保险中的市场份额不断缩小,管理式医疗的比重则不断提高。前者在20世纪80年代中期为75%,2000年已下降至个位数,而管理式医疗在20世纪末占比已超过80%(图2)。

医保支付方式:医疗价格形成机制与医保支付方式演变:国际比较及启示

  图2 美国雇员保险在传统医疗费用保险和管理式医疗中的分布状况(1988-2016)。资料来源:Kaiser Family Foundation 2016, 2016 Employer Health Benefits Survey

  至2016年,传统的医疗费用保险已基本退出雇员保险市场,占比不超过1%。我们进一步对管理式医疗中不同产品组织形式的市场占比变化进行了整理,详见图3。

医保支付方式:医疗价格形成机制与医保支付方式演变:国际比较及启示

  图3 美国雇员保险的医疗保险类型构成状况(1988-2016)。资料来源:Kaiser Family Foundation 2016, 2016 Employer Health Benefits Survey说明:(1)Conventional是传统的医疗费用保险;(2)HMO、PPO、POS、HDHP/SO均为管理式医疗的产品和组织形式;(3)HMO为Health Maintenance Organizations,为传统的管理式医疗产品形式;PPO为Preferred Provider Organizations,优先提供组织,PPO不同于传统HMOs之处在于,病人转诊之前无须经过初级保健医师同意;POS为Point of Service,服务点计划,成员拥有与HMO类似的产品,只是如果使用HMO的服务网并经由初级保健师(PCP)获取医疗服务,就可以享受较低的共付率; HDHP(High-Deductible Health Plan)为高免赔额健康保险计划;(4)1988年对POS未做统计。

  在此时期,美国政府主办的老人医疗保险(Medicare)的保险项目C为参保者提供了进入管理式医疗或HMOs(健康维护组织)的选择权。1990年到2000年,参与按人头付费项目的Medicare成员从130万增加到680万,Medicaid的管理式医疗参与人数从230万增加至1880万(占比56%)。近几年,越来越多的州开始扩展Medicaid的管理式医疗参与范围。2015年有5个州扩大了地域范围、9个州增加了新参与人口、4个州要求强制参加,2016年实施这三类措施的州的个数分别为4个、8个和9个。

  管理式医疗的控费成效逐渐显现,从20世纪末开始,美国医疗支出增长率开始大幅降低,并一直保持下降趋势(图4)。

医保支付方式:医疗价格形成机制与医保支付方式演变:国际比较及启示

  图4 美国1960-2014医疗支出变化趋势(%)。资料来源:Centers for Medicare and Medicaid Services

除美国之外,德国在2007年推动疾病基金会之间、疾病基金会与商业健康保险机构之间公平竞争,并引入选择性合约制度(selective contract),允许各疾病基金会自由选择医疗服务机构,推动管理式医疗发展。

  为激励医生提供质量和数量适宜的医疗服务,医保支付制度设计的关键之一是赋予医院和医生剩余索取权和剩余控制权,包括按人头、按床日、按病种以及按疾病诊断分组(DRGs)在内的打包支付方式均是这种机制。这种打包付费机制,一方面将超支风险从保险机构转移到医院和医生,另一方面也让他们享有剩余索取权和控制权,通俗讲就是“超支自担,结余归己”,这就形成了激励其控制服务使用和医疗费用的机制。

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  供方竞争十分关键

  必须强调的是,上述打包付费机制存在一个潜在的风险:医疗服务供给方有可能以降低医疗质量和必要的医疗服务数量为代价来降低成本,获取更多剩余。因此,在供方引入竞争十分必要。只有供方面临充分竞争,患者才有自由选择权,实现“用脚投票”。那些所提供的医疗服务质量和数量让患者更满意的医疗机构及医生才可争取到更多患者,才可能获得更多的医保支付。在这个过程中,供方的质量信号及其声誉成为患者进行选择的重要依据。

  对于主要有全科医生诊所完成的门诊业务,按人头付费这种打包付费机制还有一个积极的效果,就是激励全科医生通过维护签约参保者健康获益,而非通过多看病赚钱。值得注意的是,上述激励相容的支付机制能够有效发挥作用的一个条件是医保作为医疗服务购买方,也应该是竞争性的。极端情况下,如果只有一个垄断买方,就难以合理确定支付标准。在此情况下,往往只能采取并不科学,且会引起很多扭曲和抱怨的成本定价法。

在保险方引入竞争也是很多国家的做法,如意大利1995年立法允许参保人脱离社会保险转而购买商业保险,德国从1993年开始允许参保人在竞争性的疾病基金会间自由选择。

  社会医疗保险制度中的政府角色:政策制定者和行业监管者

  发达国家国家普遍是在民间医疗保险自发自主发展到一定阶段后,政府开始介入医疗保险制度建设,以建立全民医疗保险。其中,德国和日本是通过企业和其雇员共同缴纳医疗保险费的方式进行筹资,中国大陆和台湾也是这种筹资模式;英国和加拿大则采取一般税收筹资模式。美国迄今没有建立统一的全民医保制度,由政府负责筹资的是联邦老人医疗保险(Medicare)和医疗救助制度(Medicaid)两个政府保险项目。

  在上述发达经济体中,不管是施行国民健康制度的英国,还是实施社会医保制度的德国、加拿大、日本和我国台湾地区,政府均不对医疗服务进行行政定价。医疗价格及相应的医保支付标准均通过供需双方平等谈判协商形成。需方由医保经办机构组成,供方则包括医疗机构(协会)、医师(协会)和医药及器械企业(协会)三方。需要指出的是,在所有成熟市场经济体中,医生均作为独立的医疗服务供给者,而非从属于医疗机构的雇员,独立参与医疗服务价格和医保支付方式谈判。医保亦将医生作为独立的医疗服务供给者签订服务合同。

  简言之,社会医疗保险制度下,政府专司政策制定和行业监管职能,不直接参与价格 和支付标准谈判,更不能进行行政定价,也不会直接参与医疗服务供给和医保经办业务。

  比如,美国联邦老人医疗保险就是由独立签约方(Medicare Administrative Contractors,MACs)来负责具体经办。全美被划分为15个管辖区,每个辖区通常包括几个州,每个辖区由一个独立签约方来负责为这个区域的医疗机构和参保人提供服务,包括理赔、医疗机构加入合约、医疗机构服务、医疗审查、上诉等等。德国的社会医疗保险则由上百家分散的疾病基金会(Sickness Funds)具体经办管理。疾病基金会是非营利准公共组织,在性质上属于公法上的自治性法人,自负盈亏。德国目前有六大类、134家疾病基金会,居民可以自由选择加入其中任何一家,疾病基金会不得拒绝申请者。

  结论及启示

  总结来看,医疗服务价格的形成过程,就是包括医生和医院的供方、需方和保险方在内的各方谈判、博弈的过程。

  最初是患者和医生博弈,医生作为垄断卖方,具有很强的自主定价权,可以配合使用质量和价格手段,实现差别定价。

  保险制度引入之后,保险机构开始代替患者,与供方就服务内容和价格进行谈判,这就是保险的支付方式,也就是医疗服务价格在医疗保险制度下的新的形成方式。在这个过程中,医保发展到能够把控制成本、保证服务质量、数量和费用合理的任务,交给医生和医院。为激励医生提供质量和数量适宜的医疗服务,医保发展出了按病种、按人头等打包付费方式,让医生享有剩余索取权和剩余控制权,从而 形成了激励相容的医保付费机制,这也就是医疗服务的价格。同时,为了保证服务质量,要在医疗机构和医生中引入竞争,给患者自由选择权,激励医生不以降低医疗服务质量为代价降低成本。上述激励机制演进的一个结果就是医保走向健康管理,医生通过维护健康获益,而不是通过多看病赚钱。

  值得强调的是,这些“打包付费”的标准,无论是如何计算出来的,都是对现实的承认或模拟,而不是根据医生的边际成本制定出来的。在这些标准的基础之上,医生仍然有差别定价的空间。尽管在保障水平较高的国家和地区,由于患者的支付能力走向均等化,医生差别定价的能力被弱化,但在我国这样的发展中国家还很难实现这一点,因为我们很难在短期内建立待遇如此优厚的全民医保。

  由此可以得出的结论是,价格是市场中各方“谈出来”的,不是“定出来”的,遵循市场规律是改革成功的前提,而人为定价则可能严重破坏市场秩序,引发混乱,这已在我国得到证实。在医药价格受到发改部门管制时,就出现了服务价格低估、药品价格飞涨、大检查、大处方、药占比居高不下、患者负担加重、医患冲突愈演愈烈等一系列问题,严重破坏了医药服务市场秩序,使得医保在制定支付标准、引导资源配置方面的作用无从发挥。

  我国距离“形成激励相容的支付机制,引导医疗资源优化配置”还有相当长的一段路要走:

  首先,公立医院垄断医疗服务供给,供方缺乏竞争,医保没有能力制衡势力庞大的公立医院,且医保基金管理部门作为参公管理事业单位,也没有动力制衡公立医院,这就使得医保支付机制丧生了引导医疗资源配置的能力。

  其次,我国的医疗服务供给主体为公立医院,公立医院做为事业单位,没有用人自主权和剩余索取权,公立医院的医生享有事业编制,流动受限,也不享有剩余索取权。也就是说,医疗服务供方没有剩余索取权和控制权,超支不用自己承担,结余也不能自己分配,这也就消除了医保支付的激励作用。

  第三,医疗服务价格被管制,供方缺乏与医保“谈判”的基础。不管是医院还是医保,均没有合理的价格参照体系用于价格谈判,也没有权力进行价格谈判

  因此,要建立激励相容的支付机制来引导医疗资源优化配置,需要推行以下几方面改革:

  首先,改革公立医院事业单位制度,走向法人治理机制,让公立医院成为独立市场主体。

  其次,取消医生事业编制身份,让医生成为自由执业者,获得自主开办医疗机构的权力,获得剩余控制权和剩余索取权,建立医疗服务价格和医生薪酬的市场化形成机制;同时,放开社会资本办医,打破公立医院垄断,促进医疗服务市场竞争。

  再次,取消医疗服务和药品价格管制。

  第四,对医疗保险经办机构进行法人化改革,使其成为独立市场主体,或引入社会力量经办社会医疗保险,形成竞争性地医疗保险经办市场。

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