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五家医院百人沦陷说明了什么?

来源:凯迪社区  作者:莫计划   发布时间:2019-10-21   | |

        9月中旬,媒体揭露了发生在安徽淮北的医疗腐败窝案,震惊全国。
 
        该案呈现5个特点:

       一是涉案时间跨度长。2006年至2018年,期间长达13年;

        二是涉及范围广,区域近全体沦陷。曝光收受回扣的包括淮北市人民医院(三甲)在内的5家大型公立医院,及多名卫生部门官员、医院院长、副院长、科室负责人等,涉40多个医院科室,参与分配回扣的医生超百人;

        三是回扣金额巨大。医用耗材回扣金额共计2400余万元,其中多名院长、副院长、设备科长等回扣金额(含购物卡)达610余万元。高值耗材回扣惊人,如:心内科回扣,支架1300元/个、球囊500元/个、心脏起搏器4600元/套;消化内镜室回扣,食道支架800元/个,胆道支架及植入器1500元/个,等;

        四是回扣方式五花八门。除给科室及医生赤裸裸的现金回扣,还有送院长轿车,帮院长妻子换美元付子女国外学费,将巨额现金放在酒箱里,逢年过节按不同级别送红包,等;

        五是窝案仅由安徽当地2家医疗器械公司牵出,所涉范围之广、金额之大就已令人咋舌,如果相关部门扩大检查范围,当地专供医院的医疗器械公司恐怕也要“全体沦陷”,再波及到医疗系统,后果必定超出既有想象。

        事实上,近10余年来药械回扣、医院院长受贿事件连续不断被曝光,已不是什么新鲜事了。如,2010年湘雅芦笋片事件(回扣占40%);2011年葛兰素史克贿赂门;2013年漳州医疗腐败案(全市公立医院100%涉案、药价50%用于公关回扣);2016年平安夜丑闻(上海、湖南6家大型公立医院涉案、回扣占30%-40%);2018年被控受贿100套住房、100个车位的“双百院长”王天朝受审,其15项受贿事实中7项涉药械采购,受贿超亿元,创下医疗系统官员腐败的多项纪录……

        再回到安徽,仅2018年3月-10月就有25名医疗系统官员落马,其中绝大多数为医院院长、副院长,还包括安徽省卫计委原巡视员、蚌埠市卫计委副主任、当涂县卫计委副主任、芜湖市卫计委原党委书记(主任)、淮北市食药监局党组书记等行政官员,涉及范围涵盖该省所有地市。

        此次安徽医疗腐败窝案仅揭露了医用耗材回扣乱象的冰山一角,然而,全国医用耗材(高值+低值)市场规模不足3000亿元(2018年),与公立医疗机构1.3万亿元(2018年)的药品市场规模相比只是零头,每年药械地下交易费用达到其市场规模的50%左右,即每年约有8000亿元用于支付医生回扣与公关费用,在回扣刺激下,医院普遍性大处方、大检查、药物滥用、耗材滥用,这不但令患者个人卫生支出激增(因病致贫返贫户占比高达44%)且健康生命权益遭受威胁,医患冲突世界罕见,巨额地下交易与过度医疗让医保资金入不敷出、多地崩盘,恶况堪比人类灾难。

        实际上,新医改以来,为解决社会反映强烈的药价虚高、药品回扣等问题,在公立医疗机构全面实行了两项药价管制政策,即集中招标采购定价与零差率(医用耗材的价格管制与药品一致,通常跟随并晚于药品相关政策),这两项行政化的管制政策(下称“两项政策”)看起来都是以降低药价为初衷,但实行结果为何事与愿违,甚而让医院院长受贿、医生拿药械回扣愈演愈烈呢?

        其根本原因在于,“两项政策”叠加在一起,破坏了正常的市场竞争体系,让公开的价格竞争机制失灵,倒逼形成“地下市场化”,药企不得不开展“高定价、大回扣”的地下竞争,与公立医院药品准入、购销相关的环节均雁过拔毛,借由集中招采利用政府为虚高价格“背书”,让医院采购与医生处方高价回扣药械无责且安全。

        第一,由于药械集中招采以“集中采购”之名行“行政定价”之实,在药械采购价被集中招采事先确定的情况下,药企在向医疗机构销售药械时就无法开展公开的价格竞争,不得不选择地下交易的竞争,即通过回扣刺激医生处方。对药企而言,为提升回扣竞争力,其必要前提条件是谋得“高价标”,从而预留足够多的回扣空间,而“中高价标”的唯一办法则是攻关招标机构。

        第二,在正常环境下,包括药械在内的所有商品都遵循“采购价格越低、买方获利越多”的市场规则,但零差率颠覆了这一规则。原因在于,虽然零差率表面上取消了医疗机构公开的不超过15%的顺价加成(耗材同理),但没有触及占据药价35%左右的地下回扣(耗材约20%左右,但高值耗材价格空间更大,回扣金额更大)。零差率要求医院以中标价采购并销售(平进平出),药企在中标价被事先确定的情况下,依然不能开展公开的价格竞争,药械销量依旧取决于医生处方,不搞“高定价、大回扣”就不可能有处方量。

        第三,虚高的价格是通过集中招采确定的,利用了政府给价格“背书”,在这种情况下,药企、医院都不用对虚高价格担责,同时,两项政策“定死”了医院的药品采购价和零售价,不允许医院二次议价,这样反倒从政策上给虚高药价撑了把“保护伞”,令回扣更为泛滥。

        对药企而言,“两项政策”的叠加作用令正常的市场竞争机制失灵,企业无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势,反而只能通过“高定价、大回扣”的竞争来存活。高价中标的药械要想进入医院,首先要过院长及药事委员会这一关,如果进不了医院的采购目录,医生一支也开不了。这就是院长动辄收受贿赂达到几千万、上亿元的制度根源

        事实上,新医改以来,社会各界抨击、要求取消“两项政策”的声音不绝于耳。然而,我们并没有正视“两项政策”导致“高定价、大回扣”的问题,反另辟蹊径,误导社会认为药价虚高源自流通环节,是流通环节层层加价所导致,继而于2017年推出“两票制”(耗材两票制实施亦晚于药品,下以药品为鉴),企图以此应对社会对于药价虚高问题的抨击。

        然而,“两票制”的推行减少了流通环节,但虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低,药价虚高程度仍然与“两票制”前一样,高达5倍、10倍乃至百倍,药品回扣在“两票制”后依旧在医院大行其道。(2017-2019主流媒体报道药品回扣案例不胜枚举)

        造成上述政策结果的原因在于公立医院药价由集中招采确定,无论是“多票”、“两票”甚至“一票”(药厂直送),最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价,减少流通环节无法改变虚高的中标价。“流通环节过多、层层加价”不是导致药价虚高的原因,药厂或代理商为了洗出兑付回扣所需的现金,通过各类医药商业公司(不物流、仅过票)的“倒票”提取出来,换言之,“流通环节过多”只不过是集中招标采购定价制度的一个结果而已。

        长期以来,医院药品营销有“底价开票代理”(低开)和“高价开票自营”(高开)两种模式,但是“低开”弊端是底价与虚高中标价之间价差极大,极易曝光药品真实底价,药价虚高、回扣的黑幕一旦被揭穿,首当其冲的是负责药品集中招采的有关部门,再是相关药品会立即被踢出医院。而“高开”则不同,把回扣暗含在出厂价中,使得出厂价接近中标价,掩盖和保护了虚高价格,避免了底价被暴露后的上述风险,不过“高开”后还是得利用原料、包材以及所谓CSO学术推广洗钱。在“两票制”倒逼下,“出厂价高开”成为药厂唯一选择,继续维系“高定价、大回扣”的营销体系,否则只有关门大吉。

        从业务层面来看,在实行“两票制”前,“高定价、大回扣”的营销模式已使得药品进入医院的供货渠道长期固定且牢不可破(这给予利益输送以便利与安全),而在“两票制”的行政强制下,药品出厂后的第一票必须直接“高开”到配送企业,这就杜绝了药品流通企业之间的价格竞争,让商品流通本应具备的价格发现功能彻底丧失,药品区域原有供货渠道进一步固化,虚高药价得到了最有效保护。“两票制”用行政手段加剧了渠道垄断,从而进一步加固了“高定价、大回扣”的地下利益体系。

        医改专家徐毓才曾于《财经》发表《医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗?》一文指出,“集中招标采购,设计上层层把关,现实中却是层层吃手”,“实践已经证明,药品、卫材集中招标采购并不是一个好办法,既不能真正降低价格,也不利于医药购销领域商业贿赂的治理,必须尽早废除”。


        新医改10年来,公立医院的药品购销从出厂、入院直至售与患者,形成了一个完整的地下利益链(以中标价计):




        上述地下利益分配体系并非人为设计的结果,而是“两项政策”所倒逼形成“地下市场化竞争”的结果。

        为何医生回扣占比最大呢?由于医生的处方权决定着药品的销量,我国4000多家药厂、数万种药品要想产生销量,就必须集中绝大部分资源对销售控制权最大的医生展开攻关竞争,因而医生回扣占比最大。
 
        为何要公关招标机构呢?药品集中招标采购从1999年试点算起已实施20年,形成了以用药目录、招标目录、招标规则(分组、赋分)、配送商遴选等为勾兑标的,一个冗长的雁过拔毛的地下利益链。对于药厂而言,若低价中标,由于没有回扣空间,药品就不可能有销量;若高价中标,给医生的回扣空间大,处方就会暴涨。因此,每一次招标都是生死大战,为谋求高价中标,药厂必须想尽办法、动用一切资源攻关招标机构。多年来,药品招标寻租腐败窝案频发,就是对上述事实的最佳印证。

        通过省级集中招采获得“高定价”是为后续回扣促销留足空间的必要前提条件。然而,药品要想在医院销售则必须想方设法进入医院制定的用药目录,而拥有目录决定权的首当其冲是院长;再加上药企为争取尽快收回药品采购款时给予院长的“感谢费”,公关院长等医院相关负责人的地下利益约占药品中标价3%(同上,达390亿)。此外,医药代表为了统计医生处方用量以计算医生回扣,必须通过各种办法进行“统方”,这里自然也涉及院长,这一部分也占到药品中标价约3%(达390亿)。前后合计,院长及医院管理部门所涉地下利益分配每年可达近800亿。

        综上,“集中招标采购定价”(省级集中采购、地市级带量采购、挂网限价、双信封、GPO等本质上一致,都是“行政定价”,事先确定采购价格,让正常价格竞争失灵,倒逼药企高定价,并在政府确定的价格下,通过巨大的价差空间进行地下交易)与“零差率”这两项不当管制政策才是公立医院院长不断落马、医生普遍收受药品回扣的制度根源,才是真正藏在背后的始作俑者,在“两项政策”下医生、院长不违规、不犯法都不行,然而,如果不从根源上取消罪恶的“两项政策”,那必定“按下葫芦浮起瓢”,永远不会有抓完的那一天!

        实际上,要想彻底解决药价问题,必须遵循市场内在运行规律,办法和鼓励任何商品降价的办法是一致的,那就是竞争,竞争才是比行政管制更好的替代选择。同时,允许医院获得药品购销“明利”,发挥医保支付的正向激励作用,提高医院底价采购及医生合理处方的动力。办法即取消“集中招标采购定价”、“零差率”和“两票制”,实行“不干预药械采购价、只管药械医保支付价”制度(医保目录外只管最高零售限价)并动态调整。日本和台湾的成功经验充分证明了这一点,两者都实施政府只管医保支付价政策,允许医疗机构自主确定采购价,允许并鼓励医疗机构通过降低采购价获益,其结果是医保支付价仅有中国大陆的50%,医疗机构的实际采购价就更低了。

        在政府“只管药械医保支付价”政策下,医疗机构有动力压低药械采购价格,将促进药企底价供货,药械价格将逐步回归市场本位,有利于实现市场的价格发现功能,进而科学合理调整医保支付价。同时,药械生产经营企业将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争,正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序,再不可能也无必要进行“高定价、大回扣”的地下竞争。

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