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两票制“骗局”与“危局”

来源:强国论坛  作者:魏国民320  发布时间:2019-11-21   | |

当前,药价虚高问题持续演进,虚高空间中绝大部分以暗箱回扣形式流向拥有处方权的医生,回扣的扭曲“激励”引发过度医疗、“欺诈式”医疗(大处方、药械滥用等),患者痛感就医性价比不值且投诉无门,使得医患冲突频发,医保为医生“灰色收入”买单直至多地穿底,这一系列由药价虚高所引发的灾难性问题愈演愈烈。对此,有一种说法几乎占领了舆论,即药价虚高是“药品流通环节过多、层层加价”所致,基于此从2017年起在全国推行“两票制”,认为通过压缩流通环节即可以降低虚高药价、遏制药品回扣。

■“骗局”与“内因”

从“两票制”实施结果研判,其利用强制减少了流通环节,过往代理商从流通环节“挂靠、过票、洗钱、兑付医生回扣”的“底价代理模式”在“两票”下无法维继,然而,虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低,公立医院药品回扣仍被频繁曝光:

(2018.5)天津某三甲医院药品回扣,6人被处理;(2018.11)深圳宝安多家医院头孢克肟颗粒等5种药品涉回扣;(2019.4)湖南常德多家三甲医院、卫生院收受回扣;(2019.5)海南万宁和乐中心卫生院多名医生收回扣,院长视而不见……

上仅冰山一角,当前公立医院药价较出厂价平均虚高5倍,畅销临床品种普遍虚高10倍乃至几十倍,虚高药价下回扣泛滥、过度药用、滥用药,公立医院药品费用较“两票制”前依旧增长明显,2018年公立医疗机构药品销售达1.32万亿元,较2016年1.15万亿元增13.9%(据米内网),增速远超同期GDP。

用“两票制”解决药价虚高、回扣泛滥是“开错方、抓错药”,公立医院药价由药品集中招标采购确定,无论是“多票”、“两票”甚至“一票”(药厂直送),最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价,减少流通环节并不能改变虚高的中标价,“流通环节过多、层层加价”不是导致药价虚高的原因,药厂或代理商为了洗出兑付回扣所需的现金,通过各类医药商业公司(不物流、仅过票)的“倒票”提取出来,换言之,“流通环节过多”只不过是集中招标采购定价制度的一个结果而已。“两票制”后,药厂以出厂价“高开”来应对“两票”,“高开”后不得不利用原料、包材以及所谓CSO学术推广洗钱,继续维系“高定价、大回扣”的营销体系。

导致药价虚高、回扣泛滥的原因是什么呢?

事实上,唯一决定药品在医院的采购与销售(零差率,平进平出)价格的是省级集中招标采购(包括各地所谓带量采购、限价挂网、阳光采购、GPO、药交所等)确认的中标价(或称挂网价、采购限价等),是“集中招采定价”与“零差率”这两项药价管控政策(下称“两项政策”)导致了药价虚高、回扣泛滥等一系列严重问题:

(1)集中招标采购是以“集中采购”之名行“行政定价”之实,一招即定价,定价管数年,在采购价被招标事先确定的政策下,药企在向医疗机构销售药品时必然无法通过公开竞价开展竞争,从而倒逼地下交易(回扣)的竞争成为提升销量的唯一办法;

(2)在集中招采定价的同时,零差率的实行也使得医疗机构的药品采购价格越高、地下获利越多。零差率即医院药品以中标价平进平出,在中标价被事先确定的情况下,药企之间公开的价格竞争仍然失效,药品销量只取决于医生处方,不搞“高定价、大回扣”就只能退出医院市场。

在上述“两项政策”叠加作用下,正常的市场体系被破坏,让正常的竞争机制失灵,倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争,形成了一个庞大、黑暗的地下利益链,更为严重的是有关部门通过集中招标采购利用政府信誉为药价“背书”,让医院、医生有理由推卸采购、处方高价回扣药的罪责。

 “谎言”与“危局”

错误的逻辑自然有荒唐的结果,对于明显存在的逻辑错误却大肆推崇,葫芦里到底卖的什么药?

原因有二:

(1)灾难性问题无以复加,不敢担责,谁人担责?

有机构测算,在“两项政策”所导致的“高定价、高回扣”下,过度医疗(包含药品耗材滥用、过度检查)因回扣的刺激而严重泛滥,每年浪费约1.2万亿元,这一数字超过了国家军费支出{2017年国防支出10443.97亿元}且是全国扶贫资金总和的8倍{2017年扶贫资金1400亿元},可以说医疗浪费前无古人,由此导致医保资金见底(事实上若失去财政补贴,多地已入不敷出)、药物滥用危害国民健康、医患冲突不断上演……已然危及国家安全。对于此,有关方是无论如何不敢也不可能承认、承担责任的,通过引导舆论,可以转移公众视线、转嫁矛盾。

(2)药品的“定价权”、“准入审批权”直接决定着药企存亡,寻租空间极大

新医改10年来,在上述“两项政策”倒逼之下,公立医院药品从出厂、投标、入院直至医生处方,形成了一个完整的地下利益体系(以中标价计):

对于药厂而言,低价中标就是“死标”--没有给医生回扣的空间,药不可能有销量;若高价中标,回扣空间大,销量自然翻番。由此,集中招标采购定价决定了企业存亡,药厂动用一切资源攻关谋取高定价,这让药品招标成为权力寻租沃土,形成以招标目录、招标规则(分组、赋分)、配送商遴选等为勾兑标的的一个雁过拔毛的地下利益链。(现公立医疗机构年药采额超1.3万亿,按上表3%计攻关费,权力蛋糕何等诱人?!)如此巨大的诱惑,怎么愿意放手呢?

近年来,药价中标价虚高、回扣泛滥、药采腐败等丑闻不断被央视等媒体曝光,社会反映十分强烈,每次两会期间都有联名要求取消药品集中招标采购和零差率这两项政策的提案,令有关部门胆战心惊,生怕招标大权旁落,而实施“两票制”就可以掩盖药价的真实信息(下文详述),让“高定价、大回扣”的地下交易体系更为稳固、安全。

 4大危害

如下图示,“两票制”的实施还造成了4大危害:

危害1:逼使出厂价“低开”转“高开”,实际掩盖并保护了“虚高”药价

长期以来,医院临床药品销售有“低开代理”(出厂价低开至代理商)和“高开自营”(出厂价高开直配医院)两种模式,但是“低开”弊端是底价与虚高中标价之间价差极大(少则5倍、畅销品超10倍),极易曝光药价真实信息,药价虚高、回扣的黑幕一旦被揭穿,首当其冲受到打击的是涉事药品,会立即被其他高价、有回扣的同类品所取代,这是药厂不愿看到的。在“两票制”作用下,“出厂价高开”成为药厂唯一选择,把回扣暗含在出厂价中,使得出厂价接近中标价,从而使得药厂与招标机构都避免了底价被暴露后被监察的风险。同时,对当前医保部门来说,出厂价“高开”后,无法看到药品的真实底价,从而失去了价格调整最为有效的市场信息,还要为虚高的灰色交易买单。

危害2:让“高定价、大回扣”的地下体系更加固化

“两票制”后,药厂全面“低开”转“高开”(把回扣暗含在出厂价中,使得出厂价接近中标价),掩盖并保护了“虚高”药价,同时,国内药厂纷纷通过各种方式披上合规外衣,从生产研发环节的原材料与包材采购、研发(伪新药),到销售推广环节通过CSO对医生实施学术推广等名目,较“两票制”前可以更“合规”、安全地洗出现金、给医生输送回扣,保障了“高定价、大回扣”地下体系的持续运转。

从价格流转来看,在“两票制”前的底价代理模式下,药厂按照集中招标采购中标价的10%~30%左右(业内称“一零扣、三零扣”)的底价开票给过票公司,代理商(自然人)通过医药经营公司配送到医院,而在“两票制”强制下,药品出厂后的第一票必须直接“高开”到配送企业,这就杜绝了药品流通企业之间的价格竞争,让商品流通本应具备的价格发现功能彻底丧失,药品区域原有供货渠道进一步固化,虚高药价得到了最有效保护。“两票制”用行政手段加剧了渠道垄断,从而稳固了罪恶的地下利益体系。

危害3:倒逼90%药厂成为违法虚开发票的众矢之的

对药厂而言,其不得不面对的一个巨大风险在于“两票制”后必须亲自上场操控上述“高定价、大回扣”地下交易;同时,“高开”后面对成本价与出厂价之间巨大的价差、暴增的销售费用,在更为庞杂的财务体系下必须“合规”、“及时”把钱洗出来,以保障“高定价、大回扣”地下体系的正常运转,如果洗不出钱来,药一盒也卖不出去,药厂不得不铤而走险,随时面临灭顶之灾。

从2017年起近3年来,A股上市药品生产企业年报中的销售费用持续猛增、销费占营收比超50%(最高达73.84%,据2018年年报综合统计),这一不寻常现象首先经媒体报道,之后引起了财政、税务、审计乃至监察等部门的高度关注。与此同时,3年间全国冒出30多万家CSO公司,这一怪现象极不寻常,而作为承接药厂销售外包服务的CSO与药厂畸高的销售费用紧密关联,药厂通过CSO对医生实施学术推广,虚构会议、旅游、餐饮、课酬佣金等名目,做假账、虚开发票、套洗现金、向医生输送回扣,用回扣刺激医生处方从而提升药品销量。因此,如果严查关联的CSO假账,90%药厂将成为违法虚开发票的众矢之的,恐难逃企业关门、老板坐牢的下场。

危害4:推高地下交易成本,进一步加剧患者及医保负担

“两票制”后,从流通环节洗钱的路走不通了,原由过票公司高开发票的工作改由药厂上场操作,给医生的现金需要通过CSO找票冲抵,为了从业务和财务逻辑上表现出合规性必然要作假,推高了洗钱的周期与成本,加大了药厂财务压力和风险。由上游药厂洗出回扣的现金成本更大(流通环节洗钱需8-10个点,生产环节则需13-15个点),如果洗不出钱来,药品一盒也开不出去。倒逼只有中标价格更高、回扣空间更大的药品更有竞争力,进一步增加患者和医保资金的负担。

上述“两项政策”执行的范围越广、力度越大,问题就越深重,而面对日益严重的问题,利用强大的宣传机器把问题的成因诱导为政策执行不到位所致,将不当管制造成的恶果转化为进一步加强管制的理由,形成恶性循环。

当前,要彻底解决“药价虚高、回扣泛滥、廉价药短缺、医患冲突、医保穿底”这一系列愈演愈烈的问题,就必须取消药品“集中招标定价”、“零差率”、“两票制”这3项全世界独有而奇葩的罪恶政策,在此基础上,实行政府只管药品医保支付价(非医保药品只管最高零售限价)的政策,把确定药品采购价的权力归还给医院,建立允许医院通过降低药品成本获益的机制,医院自然会产生降低药品采购价的动力,底价购进就没有回扣的空间;没有回扣的刺激,医生就没有过度用药的动力,药物滥用就会得到遏制,患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降,且少受药害之苦,医患关系就会得到改善;药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式,质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关招标定价及院长、医生的竞争。我们必须尊重当今我国市场经济下的客观规律,构建市场化的公立医院药品供应体系,这是解决药价虚高、回扣泛滥、药物滥用等一系列严重问题的唯一办法。

 

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