生产企业开票销售给商业企业，商业企业再开票销售给医疗终端，不经过其余的中间环节，此即所谓的“两票制”。

　　两票到一票的前生今世

　　“两票制”最早出现于《广东省2007年药品挂网采购方案》，方案要求一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接给经销商开具发票，该方案一经实施就面临巨大的阻力，反对声一浪高过一浪，《广东省2008年医疗机构药品阳光采购实施方案》经过多轮讨论和修改，终于在2008年4月做出了重新的规定，允许进行一次转配送，业界普遍认为这是市场机制的胜利，“两票制”将从此退出历史舞台。

　　然而，2009年1月卫生部、国家发改委等六部委联合下发《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发〔2009〕7号），该文件明确规定“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次”。此规定重提两票制，并鼓励一票制；2009年9月福建省率先相应，出台了《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《药品集中采购药品配送企业资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》三个文件，明确规定以“两票”替代目前常见的“三票”甚至四票，可以减少流通环节，挤掉药价水分，并于2010年在基本药物的集中采购中开始正式实施 。

　　2016年4月6日，国务院常务会议上重申两票制，明确规定两票制将成为未来医药行业核心的管理思想。2016年9月30日，安徽省率先出台《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》 ，2016年11月1日正式实施。实施意见明确，药品生产企业可自行配送 ，也可委托药品经营企业配送药品到公立医疗机构，同时鼓励药品生产企业与公立医疗机构之间直接结算药品货款，药品生产企业与药品经营企业只结算配送费用。2016年10月9日，陕西跟进出台《陕西省关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》，通知规定三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。

　　2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣告了全国“两票制”的开始。随后，各省市相继出台了“两票制”的政策和要求，均明确了执行两票制，鼓励一票制。截止2018年12月底，全国药品领域全部实施两票制。

　　2019年7月31日，国务院办公厅《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知 》出台，规定医用耗材2020年底流通管理实施“两票制”。

　　2019年10月12日，山东省卫健委、发改委、医保局等10部门联合发布《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，方案明确提出， 在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”（医疗机构与药品生产企业直接结算货款、药品生产企业自行或委托配送，药品生产企业到医疗机构开一次发票）。鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行药品采购“一票制”。

　　近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》发布，其中要求“综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索”。一时之间，“一票制”的种种议论成为行业焦点。

　　一票制真的随着两票制的深入推进，真的来了吗？

　　“一票制”千万不能误读

　　“综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款”的正确理解应该是，国家为了提高医保资金的结算效率，解决医院的长期欠款问题，为医保机制的转型打基础，通过文件表述可以清晰的看到，医保经办机构直接与流通企业结算货款并非是“一票制”。

　　可见，此要求与之前“鼓励生产企业与医疗机构直接结算货款”的精神相一致，希望误读者千万不要再以讹传讹。

　　我们认识上的误区

　　目前各地药品集中采购方案中对于流通环节的规定基本有三种方式，一是延用7号文件的说法，原则上只委托一次；二是明确“两票制”，不允许转配送；三是明确允许一次转配送，即“2-3票制”。

　　国家政策和各地力推“1-2票制”，是想通过减少流通环节，达到降低虚高药价，有效治理医药购销领域的商业贿赂，解决老百姓看病贵的问题。此政策设计的美好愿望和良苦用心无需置疑。

　　正如相关部门和人员强调的“药价虚高是流通环节过多，层层加价所致”，这个貌似合理的认识，却存在着巨大的误区，导致了鼓励生产企业直接配送或委托商业公司配送，原则上只委托一次的规定出台。

　　我们都知道临床产品是通过招标确定中标价格， 医疗机构按照中标价格采购，商业公司按照中标价格配送，生产企业通常采用倒推方式，进行价格的划分， 因此无论是经过几级的流通环节都不会影响最终销售的价格，不会因为减少了流通化解，影响其投出高价，就是目前的4+7这样的低价，为了提高提高配送效率，生产厂家也会选择商业公司进行配送；

　　其次，目前我国社会药店的药品通常为2—3票，但是相同药品在正常情况下，零售价格却远远的低于医疗机构经过1-2票的零售价格，除非厂家为了不影响临床产品价格采用的特殊渠道管控；

　　第三，生产企业直接配送，中间没有了流通环节，药品价格应该最低，但是，据调查目前采用此方式配送的生产企业产品价格，却远远的高于同类产品的药店零售价格，由此可见药价高低与流通环节的多少没有直接的决定性关系。

　　如果按照“流通环节越多效率越低”的逻辑，一票制的效率应该高于两票制，可随着社会的发展，专业化分工越来越细，尤其是近年来医药流通领域现代物流的蓬勃发展，第三方物流、药品配送的专业化服务成为提高行业整体效率、降低配送成本，减少资源浪费的必然趋势。难道社会发展的趋势错了？

　　按照市场规律，流通环节的多少是由生产企业的销售模式和产品的市场竞争程度决定。最优化的流通层级将由市场竞争决定，优胜劣汰的结果必将是最有效、成本最低的。

　　生产企业渠道的长度、宽度、广度，不是政策可以规定的，目前药品从生产企业流通到终端的票数，是长期市场竞争中形成，相信生产企业有选择配送成本最低、效率最高的渠道模式的智慧。只委托一次和生产企业直接配送在实践中，大大的增加了行业的运营成本，显然不能代表未来的主流方向，仅仅是渠道的一种补充方式。

　　票数在改变医药渠道生态

　　“1-2票制”不仅影响渠道的层级，而且冲击目前的代理制销售模式。全面实施两票制， 生产企业、代理为主的商业企业、医药自然人面临前所未有的冲击，渠道生态在发生彻底改变。

　　代理制销售模式在中国医药行业的应用历史只有10多年的时间，由于在产品同质化严重、带金销售盛行时代解决了中小型企业只有产品，而“无队伍、无资金、无品牌、无终端网络”的营销难题，其表现出旺盛的生命力，目前被国内大部分生产企业采用，就连外资企业也争相效仿。临床药品要实现销售必须具备两个要素，一是通畅的商业渠道，二是终端临床的推广。依此现有的生产企业分为三类，一类是两者均由企业自己完成，如外资企业和部分国内自建办事处的企业；另一类是企业自己负责商业渠道，终端临床推广由代理公司或自然人完成，如以招商为主的生产企业；第三类企业是部分产品自己完成，其余产品委托代理。对应于生产企业分类，医药商业公司也可分为三类，一类是主营批发，以分销为主；一类是分销和直销兼顾，一类是只做产品代理或过票。 

　　生产企业通常会以底价给代理公司或自然人的挂靠公司开票发货，代理或挂靠公司再以高价开给有资格进行医院配送的商业公司，价差用以支付终端推广的各种费用，再由该商业公司开票给终端医院，此为三票，有时也会有商业公司进行分销再到终端，即四票。“两票制”的初衷是将代理商、配送商、分销商三个环节压缩为一个环节，从而解决过票的问题，削减中间费用，降低药品不合理价格，让利于民。可客观上讲，如果医药不分、管办不分的机制不变，医生、医院价格越高越好卖的趋利性不变，就是只有一个环节，终端推广的工作依然会有人去做，要么生产企业完成，要么代理商和自然人转换方式为CSO区完成，只是过票、洗钱的工作由代理商转换为生产企业， 可见两票制的推行对缓解药价虚高和看病贵难题作用甚微，相反拔出萝卜带着泥的做法也将极大地影响正常的流通渠道效率。

　　从目前各地推行两票制的实际效果看，流通领域的集中度较以前有大幅度提高，但从近年来生产和商业上市公司的报表也可以看出，生产企业销售费用大幅增加，主要是销售费用、财务费用和研发费用，行业中人没有不知道为何会出现这样大幅度的增加；商业企业的运营成本大幅增加。洗钱、过票行为并没有改变，只是因为营改增、金税三期和财税核查等政策在一定范围的得到了限制。

　　“1-2票制”政策只是扬汤止沸，表面上看似发挥了作用，实际上，并没有从根本上解决药价虚高的问题。

　　路漫漫其修远，两票制一定是渠道追求高效发展、成熟治理的最终结果，将其当成工具使用，总给人用力过猛的感觉。

　　改革的结果是好是坏，需要经过实践的检验，时间是最好的试金石。