上篇我们主要看到了近十年美国医药支出总金额持续增长，由于药价折扣等优惠措施，药品净支出增长缓慢。专利药物驱动美国医药开销增长，LOE则节省医药开支。

　　下面，我们看美国患者自付医药费的成本变化趋势，每个患者每年需要自付多少医药费，自付成本高低与用药依从性有没有关系，药品的优惠措施是否减轻了自付成本。

一、美国患者全年自付的医药费用低，仅8.8%患者每年药自费超过500美元

　　美国患者需要自费部分医疗费用，根据不同的医疗保险，每种医保类型的患者自费支出有不同的特点。

　　所以在研究美国医疗自费之前，我们先看下美国三种主要的医保类型：

　　私营健康保险(Commercial)：公司或个人保险，自费购买。

　　联邦政府所提供的医疗保险(Medicare)：俗称“红蓝卡”，联邦政府为退休人士(65岁)或洗肾人士提供的保险。在这个保险中下面主要讨论的是Medicare Part D，即联邦政府对购买处方药的福利保险。

　　州政府所提供的医疗补助(Medicaid)：联邦政府将经费交由州政府向低收入的年长者及残障者提供的医疗援助保险 ，俗称白卡，大部分没有月费及自付费。

　　下图就根据这三种主要医保类型把患者分为三类，每个种类患者在2018年的处方药自费金额有哪些特点，处方药自费比例结构是什么样的：

　　1、总体来说，在所有付款类型中，美国8.8％的患者2018年处方药的自付金额超过500美元，1.8％的患者支付处方药超过1,500美元。而超过一半的患者每年付费低于50美元。

　　2、具体来看，医疗补助(Medicaid)的自费水平最低，90%的患者一年内支付处方药的金额不超过50美元。

　　3、其次是在商业保险，商业保险是覆盖人数最多的保险类型。商业保险中也是超过一半的患者每年自付费低于50美元，而只有8％的患者支付超过$500，而1.4％的患者支付超过$ 1,500。

　　商业保险每年的免赔额度是1000美元上下，显然大部分患者都在免赔额度以内，况且还有一些医药保险优惠券可促进自付额的提高。如果没有优惠措施，将有更多商业保险的患者达不到免赔额度。

　　4、联邦政府为退休人士(65岁)所提供的医疗保险(Medicare)患者自付水平最高。在Medicare Part D（处方药保险）中，有19.8％的患者自付费用超过500美元，年度费用超过$ 1,500的患者占4.7％。

　　Medicare Part D的免赔额度平均每年185美元，2018年的最高免赔额为405美元，超过自付额之后是25％的费用分摊，也就是自己仍需支付较低比例的处方药费，并且不可以使用优惠券。

　　因此，Medicare Part D患者要承担更高的成本，这会给提高患者依从性带来重大阻碍。

二、随着自付成本增加，患者的处方废弃率也稳步上升

　　处方药的成本，功效和副作用等这些原因会改变了患者自动续方的可能性，影响患者用药依从性。下图我们从患者自费的角度看自付费用增加与处方废弃的关系。

　　1、一旦患者的自付费用达到50美元，商业保险和Medicare的患者处方遗弃率就从30%开始稳步上升。自付费用超过250美元时，处方废弃率就高达80%左右。

　　2、在自费50美元的情况下，商业保险和Medicare的处方遗弃率分别为31.2％和27.6％，商业保险的遗弃率略高。但是，当患者自付超过75美元时，Medicare的处方遗弃率超过了商业保险的遗弃率。

　　3、无论是商业保险还是Medicare，患者自费成本增加是处方废弃的最主要原因。当然，还有其他多种因素，例如，药房、感觉药品没有疗效或疾病意识都会影响处方的遗弃率。

三、患者自付费用的增加的同时，药品的优惠力度也不断加大

　　下图，我们从商业保险的范围内，看患者处方药自付费用和一些优惠措施的趋势：

　　1、商业保险的患者自付费用整体从2014年的560亿美元增加到2018年的610亿美元，5年内增长9%。由于如前所述，美国仿制药处方支出有所下降，部分患者的费用也有所下降。

　　2、随着自付费用的增加，商业保险患者使用的优惠券在2018年达到了130亿美元的历史新高，是2014年60亿美元的优惠券的两倍以上。130亿美元的抵扣费用占2018年患者自费支出的17.6%，这些优惠措施的抵消额度帮助降低患者的自付费用。

　　3、一些商业保险理赔计划内，不允许或者限制患者使用优惠券，也就是优惠券不能算入免赔额度。但是这类计划相对较少，对整体统计影响小。

四、近五年品牌药的WAC、药店均价和患者自费成本差额不断扩大

　　下图中，我们从2014年到2018年来看药品五种价格的变化，在此之前我们先了解美国相关的药品价格体系：

　　（1）品牌药批发采购成本（Wholesaler Acquisition Cost ，WAC），WAC相当于制药商建议的零售价格或目录价格。

　　（2）品牌药的药店均价，不包括打折和其他优惠措施，价格低于WAC。

　　（3）品牌药患者的自费成本，如果患者超过保险免赔额度，或达到保险的自费上限，则患者自费成本要大大降低。如果再使用优惠券，自付成本更低。

　　（4）仿制药药店均价

　　（5）仿制药患者的自费成本

　　（6）包含品牌药和仿制药在内的总体自费成本

　　1、自2014年以来5年内，品牌药WAC从364.92美元升至657.08美元。但是，这些品牌药患者最终自付费用几乎不变，五年内都在30美元上下。

　　2、2014年，品牌药的药房均价($258.91)比WAC($364.92)低了近106美元。品牌药患者最终自付费用($29.98)又比WAC($364.92)低了336美元。

　　2018年，WAC到药店价格的差额增加到229美元，WAC到患者最终自费差额扩大到626美元。

　　可见，品牌药尽管目录价格提高，药店均价提高，但是患者负担的成本没有增加。

　　3、仿制药的药房均价和患者自付成本相对稳定。五年间，仿制药的药店价格从2014年的18.50美元小幅上涨至19.10美元，而仿制药患者自付的最终成本从2014年的6.74美元下降至2018年的6.18美元。

　　仿制药成本下降，表示该领域竞争加剧，并可能为更多患者提供使用机会。

　　4、由于超过90％的处方药都是仿制药，仿制药患者自费成本下降，因此，包括品牌和仿制药在内的总体自费水平也呈下降趋势。从2014年10.28美元下降至2018年9.05美元。

　　（备注：以下平均费用仅反映了已开处方的患者，不包括那些没有就医的患者或放弃处方的患者。）

　　所以从美国经验来看，迟早国内的药品结构也会跟进，企业需要提前布局才不会狼狈！