自2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出“2017年底前试点医院将药占比降至30%以下”之后，“药占比”真正成了医院院长们必须花费精力面对的事。药占比的真正目标是要引导医生合理用药，解决医疗费用过快增长的问题。

　　2018年10月，国家医保局段政明副司长在一个公开场合直言，“药占比”的下降并没有带来医疗费用的下降。

　　为什么“药占比”没有达成预期的目标呢？根本的原因有以下三项。

　　一、“药占比”指标确定不合理。“药占比”是结果指标，反映由于各种原因导致的药费占医疗费比重的一个结果。之所以说不合理是和国际上其他国家医疗机构比例对比后认为中国“药占比”不合理，没有一个合理的理由或方法独立评价“药占比”是否合理。

　　2018年，国家医保局开展抗癌药品医保准入专项谈判，17种抗癌药被纳入医保报销目录。抗癌药品价格较高，为防止医院限于“药占比”控制而弃用这17种抗癌药，国家医保局与国家卫生健康委特地制定了实施细则，强调这些药品不纳入“药占比”考核。2018年末，国家医保局推出的另一项新政——“4+7”带量采购中，也特地提出，带量采购的中标药品不纳入“药占比”考核。国家卫生健康委提出的控制指标，医保局要求不被控制，指标的不合理性显而易见。

　　二、“药占比”是一个简单的分子式，分子是医院的售药收入，分母是医院的总收入，30%的“药占比”红线之下，不乏变通办法。

　　一种是做小分子。医院方面因价格高昂而无法开出的药品，例如抗肿瘤药，医生往往会让病人到自费药房购买。另一种是做大分母。医生们用更多的检查检验费用，把医院总收入的分母做大。这样一来，患者就要面对更多不必要的检查和检验，加上在院外药房的购药开支，老百姓的整体医药支出不降反升。设计指标的人期望医院减少分子达标，没想到医院会做大分母来达标。

　　三、形成不合理用药的原因和机制依然存在，“药占比”管理控制方法单一，管控对象浮于表面，所以导致无效。中国医疗行业过度用药，是在医疗价格管制下的畸形产物。在医疗价格严格管制不能随着市场变化而变化，不得已允许医疗机构从药品收入中留一部分利润作为补偿。随着僵化机制持续时间越长，这种扭曲越严重，最终成为医院、医生的收入一部分。在不解决医疗管理体制的情况下，想依靠单一的“药占比”降低医疗费用，显然不能成功。“药占比”管控对象是医院，责任人是院长，但是形成药品费用的是一大批医生，甚至包括院长本人。药品中有一部分是合理用药，还有一部分是提成药。在机制、利益的多种作用下，“药占比”发挥作用的可能性几乎没有。

　　民营医院为什么没有“药占比”问题？首先，民营医院医疗市场份额小，还不是政府管理重点。其次，民营医院收入一大部分来自市场，对医保的影响小，政府不关注。再次，政府不对民营医院投入负责，不需要为民营医院花钱，所以也不关注民营医院。因此民营医院从医院运营机制方面已经杜绝了不合理用药。民营医院医疗服务价格是自由的，不需要依靠药品的利润补偿运营费用不足。民营医院在选药用药方面不会根据药品价格选择，而是重点关注疗效。昂贵的进口药在公立医院不容易买到，在民营医院很容易买到用到。民营医院把治疗行为一体化考虑，针对患者诊疗一次行为综合定价，药品只是实现治疗目标的工具，所以选择有效的药品才能使一次治疗行为成本最小化。

　　DRG付费又称为按诊断相关分组付费。DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，在一定地区范围内对统一的疾病诊断分组定额支付，不再根据医院的级别区别定价。DRG付费是对效果付费，医疗机构无论发生了多少项支出，都是成本，医院的收入方式发生了根本改变。在DRG付费机制，从本质上讲就是放开了医疗服务的定价，医院可以从医疗服务本身获得足够的补偿，不再依赖药品的利润。医生的开药提成是从医院收入转移为医生个人收入，在医院足额支付工资的情况下，院长、科主任必然不会容忍这种行为的发生。当科主任、院长都开始禁止开药提成的时候，这种行为必然会被杜绝。

　　DRG支付方式改革，本质上是医疗运行机制的改革，使医疗机构从不正常的运行方式中转入正常的运行方式。依靠开药增加收入的陋习失去了存在的土壤，必然会消失。“药占比”只是显示一种不合理行为的结果，不具有管控的功能。当医生们都开始关注药品疗效时，合理用药就是一种自然而然的行为，不需要行政部门可以制定指标去引导，“药占比”自然失去了存在的合理性。