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选择医共体签约可否由居民自己“用脚投票”?

来源:413健保理论与方法  作者:友康413  发布时间:2019-12-30   | |

我国现已建了3000多家县域医共体,而且国家卫健委今年还要求依托全国重点县级医院再建500多家县域医共体。尤其是在最近国务院医改领导小组颁发的(2019)2号文件还要求,在2020年继续开展紧密型医疗集团(可理解为城市医共体)和县域医疗共同体(可理解为农村医共体)试点,并鼓励中医和民营医院牵头组建医共体,平等参与竞争。

 

基于上述情况,我国医共体建设已是势在必行。摆在我们面前的已不是医共体该不该建立的问题,而是该如何建好这些已经和将要建成的医共体。
 

 

几年来,我国医共体建设已取得了有目共睹的成效;然而,让人遗憾的是这些医共体的优势并未充分发挥出来,尤其是还有不少医共体存在这样和那样的问题。其主要原因是普遍过度依赖行政干预,没有充分市场机制的作用。
 

 

那么,如何让现有医共体的优势充分发挥出来?如何化解目前我国医共体所面临的困难和问题?曾有人建议:选择医共体签约应由居民自己“用脚投票”,以此为切入点,并采取与之相适应的配套措施,进一步推动我国医共体健康、稳步发展。
 

为了认证该建议是否必要和可行,前不久先后两次在“用四合一医共体谋居民健康”微信群和“鲁医协宣传群”微信群,开展了关于“选择医共体签约由居民“用脚投票”是否必要和可行?”的讨论。参与讨论的都是全国有影响的资深医改专家。综合这两次的讨论结果:
 

观点高度一致的是:都认为医共体签约由居民自己“用脚投票”非常必要。因为只有这样,才能打破行政垄断,建立优胜劣汰的市场竞争机制,从而不断提高我国城乡居民的医疗健康保障水平。否则,群众看病贵和看病难将永远是一个热门话题。

而观点分歧在于:有的认为医共体签约由居民“用脚投票”在实际操作上不可行(即反方观点);而有的认为该做法在实际操作上完全可行(即正方观点)。笔者分以下几个方面的问题将讨论结果归纳如下:

 

一、关于如何建立多家医共体,改变一些地方县域医共体独家垄断问题的讨论

 

反方观点:选择医共体签约如果由居民自己“用脚投票”,就必须在一个县至少有两家或多家县域医共体供居民选择。可是现在有不少地方的县级医院条件较差,而且人口规模较小,建一家医共体都有困难,别说建多家医共体。如果是这种情况,如何让居民去选择?

 

正方观点:对于那些县级医院条件较差,人口规模较小的县(区),可以由市政府有关部门牵头,整合几个邻县(区)的医疗资源,建立多个实力相当的医共体。甚至还可以将县域医共体扩大到市域医共体。这样,可供城乡居民(含职工,下同)选择签约的医共体就多了,绝对不会只是一家。

 

正好最近国务院医改领导小组发文(2019年2号文件)要求:“鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。2020年,综合医改试点省份要选择2个以上地市率先探索。”紧密型医疗联合体其实就是医共体,这也就意味着,从2020年开始可以在试点省,将安徽的“天长医共体模式”(即紧密型医疗集团 + 医保按人头付费模式),由县域扩大到市域范围。

 

二、关于如何才能让居民就近选择医共体签约并方便接受其服务问题的讨论

 

反方观点:一直以来,我国的社区医疗机构都是政府按现有行政区域设立,每个乡镇和街道都只有一家乡镇卫生院和一家社区卫生服务中心。而每个医共体都是由一家龙头医院带若干家社区医疗机构组成。如果选择医共体签约由居民自己“用脚投票”,而如果居民想要选择的医共体在其所在地却没有基层服务网点,那么该居民就无法享受方便快捷的社区医疗健康服务了。如解决不了这个问题,选择医共体签约由居民自己“用脚投票”就是纸上谈兵了。

 

正方观点:解决这个问题的方法是,让医疗行业像通讯和金融行业一样,打破现有行政区划限制,允许各医共体根据自身实际工作需要,设立各自的基层服务网点。这样,同一社区应有多家医共体的基层服务网点。只要医共体当地有基层服务网点,加之有优胜劣汰竞争机制,居民无论选择哪家医共体,在当地办理签约手续和接受医疗健康服务同样会方便快捷。

 

更何况现在交通都很方便,全国基本上都实现了公路“村村通”,而且基本上家家都有机动车,医共体的基层服务网点绝大多数居民只需十分钟左右就能到达,即使是医共体的龙头医院,绝大多数居民也只需半小时左右也能到达。

 

三、关于如何让居民看病有更多医院优势专科可供选择问题的讨论

 

反方观点:在一个县如果只是建一家医共体,在医共体内的成员医院中可供病人选择的优势专科(比如有的医院的儿科更有优势,有的医院的妇科更有优势,有的医院的老年康复科更有优势)本来就不多,如果为了医共体签约居民有选择权,在一个县建两家或多家医共体,那么在医共体内的成员医院中可供居民自由选择的优势专科就更少了。一个家庭有老人、小孩和妇女,他们对县级医院优势专科的需求会有所不相同,这样居民对医共体的选择上会有困难。

 

正方观点:首先,居民与医共体签约不必一定是以家庭为单位进行选择,也可以由个人进行选择,各位家庭成员可以选择不同的医共体签约。不同人群(小孩、成人和老人)的保费标准也应有所区别。

 

同时,如果选择医共体签约由居民自己“用脚投票”,而不是由当地政府来划定,那么医共体之间就能很快建立优胜劣汰的市场竞争机制,优秀的医共体就会不断做大做强,做成多家不仅有技术超强的医疗中心,而且有众多专科医院及遍布社区的基层医疗健康服务网点的大型区域性,乃至全国性连锁医共体。享誉全球的凯撒医疗集团其实就是一家拥有一千多万签约居民(即会员),十多万员工和一万多医生的大型医共体。到时,这种大型医共体可供居民看病自由选择的优势专科,比现在的县域医共体的优势专科的技术水平不知道要强多少倍,可供选择的病种范围也不知道要大多少倍。

 

如果选择医共体签约不能由居民自己“用脚投票”,那么今天的县域医共体将永远只是县域医共体,永远无法做大做强。那么对可供居民自由选择的医院优势专科也永远只能局限在一个县的范围内。

 

四、关于能否用居民有选择医疗机构“看病自由”来替代居民有选择医共体“签约自由”问题的讨论

 

反方观点:有些县虽然不允许居民有选择医共体“签约自由”,但他们允许居民在县域范围内选择任何医疗机构(包括签约医共体和非签约医共体及医疗机构)“看病自由”(出县还是要办转诊手续)。也许有人认为,只要能让居民有“看病自由”,就没有必要再让居民有选择医共体“签约自由”。可用“看病自由”来替代“签约自由”。

 

正方观点:这两个“自由”是两个完全不同的概念。让居民有选择医疗机构“看病自由”绝对替代不了让居民有选择医共体“签约自由”。理由有三:

 

其一,如果没有让居民有选择医共体“签约自由”,那么优秀的医共体永远无法做大做强,居民自由选择就医的范围永远只能局限在一个县的范围内,超出县域范围必须经过审查批准,这就不再有“看病自由”可言。如果让居民有选择医共体“签约自由”,通过优胜劣汰,将医共体做大做强,做成跨县、跨市、甚至跨省的大型医共体,在同一医共体系统内的转诊转院就容易得多,这才真正感受到“看病自由”。

 

其二,如果没有让居民有选择医共体“签约自由”,那么社会力量永远别想牵头或独立建成和建好非公立医共体,公立医共体垄断局面永远无法改变。垄断必然导致低效率。

 

其三,这种“看病自由”必然会导致“劣币驱逐良币”。签约医共体因是实行医保按人头付费,能自觉严格控制医保基金的浪费和流失。可是它所节约下来的医保基金会被非签约医共体和医疗机构所吞食掉(包括过度医疗和造假骗保等)。原因很简单:因为这些地方的普遍的做法是,居民在非签约医共体和医疗机构发生的医疗费用均由签约医共体承担。“花别人的钱不心痛”,那么居民在非签约医疗机构看病时的过度医疗和造假骗保就在所难免。

 

其四,由于签约居民在非签约医共体和医疗机构看病是花签约医共体的钱,为了防止不当行为,签约医共体对其签约居民在当地非签约医共体和医疗机构所发生的费用的审查必然会相当严格,效率也极其低下,因而患者在非签约医共体和医疗机构发生的医疗费用常常迟迟无法报销,患者在这方面的意见普遍反映强烈。
 

五、关于如何避免邻县整合的医共体之间服务能力相差悬殊问题的讨论
 

反方观点:由市政府有关部门牵头,通过整合两个或两个以上邻县的医疗资源,建立多家公立医共体,改变医共体一家独大的局面,这是一种好思路。不过邻县之间的县级医院的医疗技术水平往往有较大的差距,那么如何缩小它们之间的差别?这是个难题。
 

正方观点:几个邻县的县级医院硬件和软件水平的差距肯定是存在的。如何缩小它们之间的差距?在初始阶段,市级政府可以通过行政手段调整各公立医共体龙头医院的技术水平,以缩小它们之间的差距。不过接下来,只能由市场来调节了。

 

当几家邻县公立医共体成立后,为了稳步推进,开始居民可按现有行政区域与医共体签约,在几年后(三年左右)再放开居民签约自由选择权。这样做的目的是让医疗条件较差的医共体尽快想方设法(包括吸引社会力量等)补齐自己的短板,缩小与其它医共体的差距,从而在居民签约放开后,能留住甚至吸引更多的居民前往签约。否则,就只能最终被其它公立或非公立医共体并购。当服务能力弱势的医共体被强势的医共体并购后,强势的医共体就会调整和平衡其内部成员单位的服务能力。

 

六、关于如何避免公立医共体制约社会办医发展问题的讨论

 

反方观点:常言道,“大树底下无寸草”。如果选择医共体签约由居民“用脚投票”,通过市场的优胜劣汰机制让优秀的公立医共体做大做强,若市场都被这些大型公立医共体占领了,那么社会办医还有生存空间吗?

 

正方观点:当然有生存空间。理由有三:

 

一是如果选择医共体签约由居民“用脚投票”,社会力量办非公立医共体就不愁没有签约人群资源。因为只要社会力量办的医共体服务质优价廉,就能吸引更多的居民前往签约,那么优秀的非公立医共体也会越做越大。尤其是如果有类似阿里和腾讯等互联网巨头能积极参与医共体建设,并充分发挥其“互联网+医疗健康”技术优势,那么区域性甚至全国性的连锁非公立医共体也会迅速建立起来。

 

二是那些不差钱的富人应允许其不与医共体签约,他们可以满世界自己找医生看病。为他们服务就不一定是医共体内的医生。不过他们看病所花的钱必然会比普通居民要多很多。这样,那些真正有技术实力的私立医院和诊所,依然会有生存空间。

 

三是无论是公立医共体还是民营医共体,受聘的医护人员,可以是全职的,也可以是兼职的,应允许它们的医护人员多点执业。这样,那些真正有本事的医生,在医共体兼职的同时,依然可以合伙或独立开办私人诊所。

 

七、关于如何才能化解医共体成员单位筹资困难问题的讨论

 

反方观点:如果选择医共体签约由居民自己“用脚投票”,建立优胜劣汰的市场竞争机制,那么首先医共体都必须有一个公平、高效的财政投入机制。可是现在的县域医共体是一个互相推诿和扯皮财政投入机制。长期以来,社区卫生服务中心和乡镇卫生院都有本级政府大量财政投入。所以在组建县域医共体时,在政府制定的实施方案中就明确,医共体的成员单位原有的筹资渠道和筹资标准依然不变。而事实情况是,当医共体成立后,由于社区卫生服务中心和乡镇卫生院已不再是独立法人单位,而且其负责人也不再有人财物支配权,所以他们也就没有了向本级政府筹资的积极性,他们所在的乡级政府和街道办事处也不再有投资的积极性,因而保留原有筹资渠道在许多地方只是一纸空文。这样,医共体硬件投入的筹资压力最终只能落到医共体牵头医院的院长身上。为了能筹到必要的资金,院长只能放下身段,向上下左右“求爹爹告奶奶”。

 

反方观点:如果要建立公平、高效的医共体财政投资机制,其实方法很简单:就是将医共体各成员单位的筹资任务,统一转交给县税务和财政部门,并将收上来的资金按一定的标准和按在医共体签约的居民人头数(而不是按医共体的床位数和医护人员数),每年补给各家医共体(包括公立和非公立医共体)。医共体的签约居民多自然就补得多,反之少就补得少。这样做至少有三个好处:一是能减轻所有医共体成员单位负责人的筹资负担,可将更多的精力集中在为签约居民搞好服务上;二是更有利于打破“大锅饭”机制,改政府花钱“养人”为“养事”;三是更有利于非公立与公立医共体公平竞争,共同发展。

 

八、关于选择医共体签约由居民自己“用脚投票”如何才能突破体制障碍问题的讨论

 

反方观点:如果选择医共体签约由居民自己“用脚投票”,就会带来一系列的变革,必然会触动当地政府及其相关部门的既得利益。这些都需要县级政府及其相关部门舍得放权,其难度不言而喻!

 

正方观点:任何改革与创新都利益格局的重新调整,只要对人民群众有利就应当放权。只要当地党政主要领导认识到此项改革措施的重要性,该放的权还是会放的。而且有些权不是政府愿不愿放,到时政府必须得放。当年的高州医院改革和后来的福建三明医改,并非是当地政府想主动放权,也是被迫放权。因当地政府财力所限,政府给不了钱,只有给权,只有放权让操盘手大胆改革创新。现在全国县级财力不强的也不少,县领导明知的还是会放权的。再说现在中央高压反腐,揽权过多未必是好事,权力越大风险也越大。

 

其实中国医改也一直在路上,比如过去的民营医院和药店一直都有规划限制政策,现在不是也打破了吗?应当说,在医改的许多方面也在向我们所期待的目标不断靠近。当然,我们还要继续呼吁。

 

全国现已有3000多家县域医共体,如果因财力等种种原因迫使其中有几个县,甚至一个县,让居民选择医共体签约“用脚投票”进行试点。只要有一个地方试点成功,其它地方肯定会跟着学。只要试点能成功,能得到中央高层的认可,相关的体制和政策障碍就会很快被排除。

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