导读：

尽管医共体已经被确定为县域综合医改的主要抓手，也被当做解决优质医疗资源下沉的重要措施，国家层面也肯定了安徽天长、福建尤溪、深圳罗湖和山西等多种模式，然而能否实现设计中的理想恐怕还需静静地观察，因为有一些难以逾越的瓶颈制约仍然横亘在医共体建设的道路上。

难题一

政策供给与医共体建设匹配度不高

总体来看，医共体政策供给主要集中于业务整合层面，在人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面缺乏战略性、协同性，资源整合的控制力不强。

一是人事管理滞后。

因人事管理权限高度集中、管理模式相对单一、用人与治事相互脱节，卫生专业技术人员调配难度大，医务人员学历层次不高与优质人才流失、总量紧缺与人员招聘难并存的矛盾仍比较突出。基层医务人员由于使用层级、财政投入渠道、编制不同，医共体统一招聘实质上是牵头医院代招聘，编制仍在基层，存在貌合神离的现象。

二是财政保障滞后。

筹资机制不完善，对医共体建设的财政保障力度不足，牵头医院财政补偿偏低，多靠自身结余，缺乏减少服务数量和选择低价格服务的动力。财政补偿医共体成员单位政策性亏损和逐年化解历史性债务的力度还不够，乡镇(街道)财政对辖区医疗卫生投入责任不同程度弱化。

三是医保联动滞后。

医保利益杠杆调节作用发挥不充分，与分级诊疗相衔接的支付方式尚不健全，引导病人向基层转移、在县域就医的力度较弱。总额控制框架下，因基层医保预算额度低，影响基层增加病人诊治的动力和牵头医院资源流向基层的积极性;基层和牵头医院乃至转外就医报销比例差不大，吸引力不强;医保新政策进一步提高医保异地结算便利度，助长患者非理性就医选择权，使县域外就诊率居高难下。

四是价格调整滞后。

市、镇两级医疗服务价格(主要是检查方面)存在倒挂现象，合理比价关系尚未形成，与医共体一体化管理机制有冲突。已定的医疗服务价格未充分研究各种诊疗操作的技术难度、风险因素、所需时间、人力成本和实际消耗材料等，背离医务人员的技术劳务价值和市场规律，导致医疗机构不得不通过各种检验、检查等弥补医疗服务亏损。

难题二

管理效益与利益分配联动度不高

目前，医共体已实现唯一法定代表人组织架构，但是牵头医院和成员单位内部管理效益、利益分配面临挑战。

一是内部管理权限不足。

虽然制度设计时明确规定了医共体相关的统一管理权限，但牵头医院对人财物的统筹管理权力有限，组织结构还不紧密，各成员单位存在着各自的利益诉求。医共体相关资源还未实现有效配置和管理。由于医院和卫生院会计制度的不一致，医共体财务管理中心实行统一管理仍停留在统一报账上，具体的成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、统筹运营等尚未实质性展开，不能有效加强医共体财务内部控制，强化医共体对资金的控制，提高医共体资源的协同运作。

二是内部治理机制不足。

医共体未建立全面有效的医疗服务质量管理体系，没有针对医共体内系统的服务质量、服务流程和结果等的综合管理。医共体内规章制度建设不足，虽然制定了共同的医共体章程，但对各成员单位缺乏约束力。医共体内不同机构群体的管理模式和价值观不同，缺少协同发展的价值取向和整合服务发展愿景，组织的凝聚力和融合性不高，对实现统一管理造成潜在的不利影响。

三是利益优先机制不足。

牵头医院优质资源稀缺与基层坐诊门可罗雀的效益级差明显，医共体统筹优化资金配置、绩效考核和利益分配有待进一步探索。在医共体建设中，牵头医院需要投入大量的人力、物力、财力等，利益补偿与激励制度缺乏，抑制了投入的动力。牵头医院医务人员在基层排班上岗，未形成有效的经济激励效应，导致医院不愿派或医务人员不愿去;部分成员单位还要贴补牵头医院医务人员有关费用，因支出与效益不成正比而消极应对。

难题三

基层能力与分级诊疗承载度不高

基层服务能力与老百姓就近就医、有效就医和有序就医的目标还有一定差距。

一是牵头医院自身能力有待强化。

牵头医院人才资源总量不足、分布不均、结构不合理，长期派驻在成员单位排班上岗不现实。有的牵头医院学科建设相对滞后，不足以支撑区域内医疗服务能力的提升。

二是基层成员单位承载能力有待加强。

基层机构缺乏诊疗能力和转诊协调服务能力。现阶段，基层机构软硬件设施和人才配备等基础薄弱，承载能力不强。即使牵头医院能提供长期培训计划和进修机会，但是基层医务人员工学矛盾突出，集中培训时间不足，限制了能力提升等有关措施的推进。基层医务人员由于自身诊疗经验的缺乏和对医疗风险的担忧，对转诊的把控不严，徒有形式。

三是医疗卫生服务能级有待提高。

市、镇两级医疗机构仍存在功能偏移的现象，未建立真正合适有效的相对应的分工管理模式和协作机制，导致各机构的功能未能发挥到实处。医共体内功能有待分离和整合，牵头医院大小通吃的模式依然存在。从预防、诊断、治疗到康复的全链条医疗服务还未真正实现一体化。

难题四

信息化建设与医共体发展契合度不高

医疗信息化建设是实现县域医共体互联互通的重要基础，可为医共体内各成员单位提供链接和反馈的纽带。由于区域信息化建设相对滞后，医共体内牵头医院和成员单位的信息化水平参差不齐、建设标准不一、数据难以整合，以集团化的人、财、物统一经营为基础线，以围绕患者进行连续性医疗服务为核心线的两线相驱动的信息系统有待完善。医共体与医保经办机构、政府部门等外部信息系统尚未互联互通，导致整合连续的医疗服务缺乏强大的信息平台支撑。