最近，国内“医药一哥”再一次因贿赂门进入大众视野，吓得官媒一连发了好几条颂文，毕竟是社保资金的持仓股。

但其实对于医药企业来讲，有一个比贿赂要严重得多的事情，那就是带量采购。

虽然这两年市场对降价政策已经逐渐适应，但2018年12月6日，第一次带量采购方案出炉，当天A股、港股医药板块近2000亿跌幅的那抹绿色仍历历在目。

带量采购在官方的释义中更多的是“政府下场团购”给患者带来福音，毕竟药品价格下降是看得到的，而质量什么的需要长期才有体现。

抛开这些面上的东西，其实带量采购最大的意义在于：用支付端撬动改革，为十五年来改不动的医改，趟出了一条明路。

除了补供方与补需方之争外，中国医改大部分精力和时间都放在了药品改革上。关于药品价格的围剿，十五年来的拉锯战中补需方和补供方两派分别化身成了“限价派”与“留利派”。

限价派寄希望利用政府强制手段压缩药品利润来惠及患者，就是说你成本10块钱的药，原来药企卖100块，现在只能卖50，你药企要多为老百姓着想。

留利派认为国内的医生已经很苦了，药品的利润一部分该给到医生手中。就是说你可以把原来卖100块钱的药降到50，但你得允许医院加价到60块出售给患者。以前药企卖100元，可是给了不少钱给医生呢，现在他们卖50就没有医生的份了，你得给医生一条活路。

限价派固然是站在患者这一方，但用什么药是医生说了算，而在固定的加价率下，药品价格越高你药企利润也高，而我医生赚的也越多，于是医院和药企穿上了同一条裤子。

但高价药越来越多患者当然不满意，限价派也急红了眼，索性规定10块钱的药只能卖10块钱，而药企索性不卖了。但政府的降价是名单制的，药企把原来零售价降到10块钱的药加点淀粉就变成了名单之外的药品，对外宣传这是富含XX保密成分的新型工艺产品，定价1000元。

而彼时恰逢药品审批比眨眼还快的郑筱萸时代，药品批件如雪花般源源不断从药监局流向制药公司。政府要降一款产品的价格需要来一个个来找企业谈的，政府里的都是大忙人，国内药企又有那么多，因此药品降价是不可能的。

十五年改来改去，大家才发现药价高只是个结果而不是原因。而当管的越紧意味着权利越大，也带来了更大的腐败，除了郑筱萸之外，药监系统因权力寻租而进去的不在少数。

但是在两派你来我往期间，大家有没有发现一个问题，主导药品价格改革的角色中，一直缺少了患者。他们在这段时期中，唯一做过的动作就是抱怨价格高，然而患者才是药品的直接消费者。

掌权者中，限价派大声疾呼，留利派无动于衷。而真正作为药品的买单方的患者，其实没有啥话语权。

 从1998年来，中国的医保体系便逐渐开启，到2015年，中国逐步建成覆盖城镇职工、农民和城镇居民三块民众的医保体系，基本完成了全民覆盖。

毕竟是民生相关，不少关于医保的各项条例便划到了很多地方的政绩指标中去了。羽翼渐丰的医保体系慢慢开始干预各地区医生的诊疗服务中，比如规定药占比和最高医保资金等等。

但这只是医保机构的小试牛刀，医保对于药品行业最重要的影响，在于其通过药品目录来规定哪些药品老百姓可以“免费使用”，为制药公司完美的解决了价格竞争问题。

而这一结果使得医保机构成为了药品价格的主导方，于是以往卫生部门（留利派）、人社部门（限价派）争论不休的药品采购工作究竟谁管这个问题，如今将由医疗保障局全盘接手。

因此，手握全国人民医疗资金的医保局，可以以此为杠杆来撬动任何一方的利益。

医保局成立后主要做了两件事，一件是带量采购，另一件是医保谈判目录，前者是针对低价仿制药，后者是针对高价新药，但两者本质上都是通过规模团购效应来同时满足药品的供应方（药企）和消费者（患者）。

医保局借用资金带来的谈判优势，将某一个地区的整体用药市场打包成一个大项目，直接来让市场上包括原研药在内的竞争者互相竞标。以往高定价高回扣空间的操作完全失去了意义，因为这是一整个市场，你不以最低价拿到就会落入别人手中，大家唯一比拼的就是生产成本和运营效率。

对于游戏参与者，医保局也给到了很高的门槛：需要通过一致性评价的厂家才有资格，这需要企业有自己完整地研发体系才能做到，而且评价试验所需的资金也不低，常常是一款仿制药一整年的销售额。

这就让行业上的玩家们起到了一种整合的作用：只有有规模和资金的头部玩家才能拿到入场券，而拿到一整个市场后，有国家医保资金为你买单，后续的运营及管理费用接近于零。

并且，这种团购操作最开始从心血管、精神内科等几个常用药领域，到如今逐步向其他领域衍生，更多的的是起到了一种警示的作用：只有有足够的实力才可以加入到这种游戏，并且它的投资回报率虽然固定，但是不高。

这种改革提降低了药企在低利润药品上所花的精力，从而鼓励其加入到高风险高回报的创新药业务中。而对于高价创新药，“医保埋单”是一个足够大的诱惑力让药企愿意降价进入目录当中，这使得医保在药品市场中成为真正的主宰者。

而对于医院方，来自支付端的改革会抹掉医院一切和药品间的利益关系，真正实现医药分开。从前因为和药品利益绑定太深，如今担子卸下后，分梯度的医疗服务价格等医疗市场化问题有了可讨论的基础，而一旦医生激励问题得以解决，医疗供给将不断增多，这将形成一个很好的正向循环。

 2020年3月5日，国务院这座全国最牛逼的办公室发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这被医药行业人成为“史上最重要”的医保文件（虽然近几年医改文件中有很多个“史上最重要”）。

《意见》中有两个关键点：一个是医保目录的动态调整，即可以随时根据市场最新的价格变化来和企业开启高价创新药的降价谈判；另一个是带量采购的不断扩大，也就是将团购范围扩大到各个用药领域中去。

这两点都是医保机构作为支付端，其统筹效应发挥到极致的表现，而这意味着，国内的整个医改进程将会在以支付端主宰的道路上走得越来越远，这也奠定了未来制药行业“利润理性，但是固定”的大基调。

今年3月，就在全国人民心绪全部系在疫情上时，一则医保局相关文件在解放军报上流出。

一直以来，中国有一套特殊的卫生系统，能完全规避卫健委和财政部的各类约束，不受任何医改政策影响，因此也不存在“医药分开”、“医保控费”等等说法，这就是中国的军队医院。

中国的军队医院隶属于中央军委管辖，因此药品招标采购也有自己一套独立的系统。根据往年军区招标情况，均已招标的产品数量和价格完全不受市场任何影响，药品数量多，价格高。因此，“军标”成为众多药企都在暗地里拼命下功夫的对象。

以广州军区来说，在2014年参与招标的产品在上一年基础上多出三千多个，超过1500家药厂参与投标，中标率在87.66%，外企中标率甚至达到了97.34%，这些都是军队医院用药不受任何限制的结果。

但是，从2018年9月份，也就是国家医保局成立开始，全军区统筹开始执行军队与各省市药品采购机构联盟的政策了，军委后勤部也开始响应号召，在采购对象及价格上开始新版医保目录保持一致。

到2020年1月21日，在第二批国家组织药品集中采购和使用工作的通知的组织单位中，除了国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局、工业和信息化部之外，还有一个部门就是中央军委后勤保障部。

而今年5月份开始，军队医院开始参加驻地药品和耗材的采购了，这意味着此前军队医院和其他公立医院药品供应系统不同的情况将一去不复返，医药流通将回归理性的市场竞争中。

长期以来，医改一直很难进行下去，就是因为背后有相关利益方的掣肘，这次，医保局以支付工具来撬动各方，并且连利益纠纷最复杂的军队医院都参与了进来，中国的医改正在一点点遇见曙光。

参考文献：

中国药改往事，八点健闻

胡善联：5大创新、5大关键，详细解读医保重大改革发展方向，中国医疗保险

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