【作者简介】左根永，山东大学卫生管理与政策研究中心、国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室副教授

近期，国家医疗保障局针对《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）向社会征求意见，其中多个条目涉及到药物经济学的应用。

整体情况

从征求意见稿可以看出，医疗保险药品费用控制的目的是经济性，实现手段是药物经济学。

征求意见稿中，“经济性”字眼出现了3次，主要是第九条“直接调出目录的条件”、第十条“可以调出目录的条件”以及第二十七条“加强基本医疗保险用药监管”。而“药物经济学”字眼则出现了5次，主要是第十五条“专家评审”和第十六条“谈判或准入竞价”。

应用机制及影响

（1）市场运行的时间和空间机制

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确“建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制”，“建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构”。医疗保险药品价格的形成机制已经在2019年医疗保险药品目录制定和谈判定价环节进行了实践。本次征求意见稿进一步明确了医疗保险药品市场的时间、空间动态调整机制。

时间方面，《医疗保险药品目录》动态调整时间为每年调整一次，而谈判药品协议有效期为2年，原则上只续约一次，续约期一般为2年。也就是非独家品种市场调整更为频繁，竞争更为激烈。另外，新纳入医疗保险的药品要进行准入和支付标准同步制定，这也更符合市场规律。但是，也意味着市场准入竞争更为激烈。

空间方面，大部分药品由国家医疗保障局组织市场准入，只有民族药、医疗机构制剂、中药饮片部分品种由省级医疗保障局组织市场准入，也就是未来医疗保险药品市场要实现全国统一市场。这有利于集中规模优势，实现药品之间的充分竞争，有利于医疗保险基金的有效使用。

（2）市场准入和退出机制

医疗保险药品的量价挂钩，现阶段主要借助药物经济学、预算影响分析来控制价格和费用。药物经济学作用的环节主要是《医疗保险药品目录》制定和调整、谈判或准入竞价。药物经济学在后者的参与度更大，因为前者的评审专家是“医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家”，后者的评审专家是“药物经济学、医保管理等方面专家”。

在这一过程中，药物经济学评价报告影响了下列药品的市场准入和退出：

①新增进入《医疗保险药品目录》的非集中采购、非政府定价药品。

②原《医疗保险药品目录》内建议可以调出的药品（在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；临床价值不确切，可以被更好替代的药品；其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品）。

③扩大限定支付范围且对医保基金影响较大的药品。

④谈判或准入竞价药品。

也就是现阶段药物经济学主要在市场的增量上面发挥作用，但是市场准入更为重要的因素是医疗保险基金的可承受性，药物经济学是其测算工具，也就是价格形成工具。这将影响未来医药行业市场准入的方式。也就是在医疗保险越来越加强控制医院、医生行为的前提下，制药企业的市场营销重点将转向与药物经济学有关联的专家学者。

（3）市场终端的费用控制机制

这次征求意见稿还有另外一个亮点，也就是第二十三条“支付条件”将“按规定程序经过药师或执业药师的审查”作为医疗保险支付的必备条件之一。也就是患者必须在满足一定适应症或支付范围、在定点医药机构由医生门诊处方或住院医嘱外，还需要由药师或执业药师最后审核。

这里面的“药师”主要指医院职称考试的药师，“执业药师”主要指参加全国执业药师考试并注册的执业药师，各省地域内职称考试的小药师算不算“药师”未明确，“审查”的内容也未明确。但是，这个条文的加入将为这些问题的明确产生推动作用。也就是这一条文可能在未来政策中，将加速推动《药师法》制定，同时将合理用药、医疗保险费用终端控制的权限交给药师。

通过药师控制药品费用是药物经济学更为市场化的应用。因为医疗保障部门现阶段主要通过药物经济学对价格较高的药品进行市场准入，但是这种准入是相对静态的，需要在1年内保持相对稳定。而药师控费则是在每一天工作中，都在控制医药费用，这不仅是更为市场化的控费机制，也是药物经济学工具更为深入的应用。

结语

征求意见稿首次明确了药物经济学对医疗保险药品市场时间、空间、范围的影响机制，对于药物经济学的应用具有推动作用。但是，应该注意到药物经济学的相关专家学者将成为市场准入的关键攻关对象，国家相关政策对此应该有制约机制。另外，医疗保险全国统一市场也需要全国统一的药师来实现更为市场化的控费机制，这需要《药师法》的出台。