2021年4月22日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《意见》），对我国职工医保个人账户（以下简称个人账户）制度进行了改革，旨在推动职工医保门诊保障由个人储蓄型保障模式转向社会互助共济保障模式。近年来，关于个人账户的争议不绝于耳。我国的医保个人账户是借鉴新加坡保健储蓄账户设计而来，制度设计之初主要希望发挥帮助制度平稳转型、保障门诊小病、实现基金积累、控制医疗费用４个作用，即过渡性、支付性、积累性和约束性。随着我国社会经济体制改革持续深人，以及基本医保政策全覆盖目标的基本实现，个人账户已顺利发挥了制度转型的历史作用，保障门诊小病的目标也基本达成，但是其他的作用（积累性、约束性）并未有效实现。甚至部分学者从理论论证了个人账户的先天制度性缺陷，认为个人账户改革势在必行。

基于此，本研究从新加坡整个医疗保障体系框架入手，从医保待遇、筹资、支付及监管4个角度全面分析新加坡保健储蓄账户制度的运行机制，并将我国个人账户与其横向对比，探究我国医保个人账户运行效果不佳的原因，并借鉴新加坡经验，提出完善我国职工医保个人账户制度的改革举措。

总体来看，新加坡医疗保障体系属于多层次医疗保障，政府津贴作为第１层保障，直接负担了医疗费用的大部分（50％～80％）。在此基础上，大病保险、保健储蓄账户作为第２层、第３层保障，抵御了重大疾病风险；医疗救助则作为兜底性第４重保障，保护国民抵御灾难性医疗支出。在多层次医疗保障之下，新加坡公民医疗费用模式大体可以概括为：门诊小病在政府津贴基础上花费现金；住院、手术以及门诊慢性病等大病在政府津贴基础上先启动大病保险，大病保险若不能完全覆盖账单，再花费保健储蓄账户，最后再花费现金，若仍无法负担账单，再启动医疗救助，具体顺序见图２。

保健储蓄计划是新加坡中央公积金计划的一部分。政府强制要求每一位工作者将收人的一部分储蓄到公积金账户中，以帮助其满足个人自身的医疗、住房、教育等需求。保健储蓄账户是公积金三账户之一，只能为健康相关费用买单，其他两个账户则主要用于住房和教育等相关花费。

筹资方式上，每一位工作者，只要不是“低收人者”（正式雇员年收人低于9000新元，灵活就业人员年收入低于6000新元），均需要强制性向保健储蓄账户缴费。缴费率与年龄、收人成正比，年龄越大、收人越高，缴费率越高。并且无论工作者是否退休，都需要向保健储蓄账户缴费。

筹资水平上，对于正式雇员，雇员和雇主各分担缴纳50％左右费用；对于灵活就业人员，全额自己缴纳，但缴费率是正式雇员的50％左右，最高缴费率与正式雇员持平，且设有最高缴费金额（5760新元~7560新元），详见表１。

待遇范围上，保健储蓄账户作为预防年老疾病风险的制度设计，主要用于住院、手术和慢性病门诊等诊疗项目花费，除此之外，还可以用于接种疫苗、筛查和购买其他健康保险等用途。值得一提的是，保健储蓄账户不能购买药品。

待遇水平上，为了使保健储蓄帐户未来有足够的资金来应付所需的医疗费用，新加坡政府设定了保健储蓄帐户的支出封顶线，来限制参保者保健储蓄帐户的支出。如每天最多从保健储蓄帐户支出250新元用于社区医院的康复住院，每年最多支出5000新元。一般而言，在经过政府津贴和大病保险报销后，支出封顶线足以支付治疗所产生的大部分费用。

新加坡主要是采用激励机制来鼓励新加坡人进行基金储蓄，减少基金浪费。一方面，保健储蓄账户内的基金享有4％~6％的年利率，账户余额越高，利率越高，远高于同期银行定期利率（新加坡银行存款年利率在0.1％~1.4％左右）。另一方面，参保者若想增加在住房、教育等方面的花费，必然要减少在医疗方面的花费。正向激励与反向约束相结合，参保者从根本上没有套保骗保的动机，并且参保者会在激励机制作用下主动控制医疗费用，积极进行基金积累。

根据新加坡卫生部的相关数据，2019新加坡保健储蓄账户平均余额为2.79万新元，年均花费保健储蓄账户1089新元，即在不考虑通货膨胀、医疗服务价格变化等情况的前提下，保健储蓄账户余额能使用25年左右。

与之相对比，我国2019年个人账户虽然结余总量高达8426亿元，但人均余额仅2787元，2019年个人账户人均年支出1562元，即个人账户余额仅能使用不到２年。由此可见，我国个人账户基金积累效果非常有限。

将我国医保个人账户与新加坡保健储蓄账户运行机制的主要内容进行对比，可发现两制度支付机制完全一致；筹资机制大体相同，筹资水平略有差异；待遇机制和监管机制具有较大差异。因此，考虑我国医保个人账户运行效果不佳的主要原因是待遇机制和监管机制的设计存在不合理。

基金积累效果的差异，直接原因是两制度收支水平不同。基金收人方面，保健储蓄账户参保者8％~10％左右的缴费完全用于保健储蓄账户基金积累，而我国职工医保虽筹资总量也在工资的8％左右，但由于采用“统账结合”模式，筹资中只有40％左右用于个人账户，60％左右用于统筹基金，因此我国个人账户实际筹资水平大约是薪资的4％~5％。根据《中国卫生健康统计年鉴2020》中数据显示，2019年我国城镇单位就业人员平均年薪90501元，个人账户人均年筹资3620~4525元。2019年新加坡雇员平均年薪54756新元，保健储蓄账户人均年筹资4380新元~5475新元。即我国医保个人账户筹资水平整体比新加坡保健储蓄账户低20％左右。基金支出方面，新加坡保健储蓄账户年均支出1089新元，我国个人账户年均支出1562元。即我国医保个人账户在基金收入略低于新加坡保健储蓄账户的前提下，每年支出却几乎是保健储蓄账户的1.5倍。这是我国医保个人账户基金积累效果不佳的直接原因。

进一步分析其根本原因，是待遇范围有不同。新加坡保健储蓄账户仅支付诊疗项目费用，不可用于支付药品费用。相对比，2019年我国个人账户总支出4724亿元，其中在药店支出费用2029亿元，即支出的40％左右为支付药品费用，假如去除购药这部分支出，则两制度在支出水平上基本达到一致。

我国个人账户费用约束效果发挥不佳的现象主要体现在两方面：（1）个人账户本身浪费严重；（2）个人账户的存在间接造成了统筹基金的浪费。

对于个人账户本身浪费的现象，主要原因是监管机制设计上存在缺陷，导致参保人主观意识缺乏控费动机，次要原因是监管机制不健全，客观上医药机构提供了骗保套保的途径。从管理学角度来讲，激励与约束是行为模式的矛盾对立面，缺乏激励则行为主观上缺乏动力，缺乏约束则行为客观上可能走向不可控。我国个人账户监管机制中正是由于缺乏“激励”要素，导致参保人对个人账户内的钱存在“破窗心理”（即“破罐子破摔”心理）。首先，个人账户基金收益率低于通货膨胀率和医疗费用上涨率，其“真实价值”远低于现金，因此在参保者的视角下，个人账户的钱本身就“不值钱”。其次，我国医保个人账户的钱理应属于个人所有，即账户基金所有权归个人所有。但在实际运行过程中个人账户演变成“名义账户”，账户基金再多也只是一串数字，不能转化为其他收益，进一步加重了个人账户基金的“贬值”。在“破窗”心理作用下，参保者主动控费的动机本就不够强烈，再加上药店诱导、制度走向不明确等客观诱因，导致参保者更倾向于将远期不确定利益转化为当前确定性消费。最后，导致个人账户不仅没有起到约束医疗费用的效果，而且账户基金被浪费。相比较，新加坡保健储蓄账户收益率远高于银行利率，达到最高结余额度后可提取用于其他用途，这种以激励为主的做法，从根本上促进了参保者的主动控费意识。

对于个人账户造成统筹基金浪费的现象，主要原因是多数地区的统账结合采取板块式，住院待遇明显高于门诊，故部分职工会选择以住院替代门诊，造成统筹基金的浪费。而新加坡个人账户的使用顺序是在统筹基金之后，则不存在这一现象。即是我国统账结合待遇水平设计的不合理导致了统筹基金的浪费，而非个人账户制度本身的缺陷。

总体来看，虽然我国个人账户制度是借鉴新加坡保险储蓄账户而来，但由于我国整个多层次医保体系、待遇范围、筹资水平等方面与新加坡不同，以及在待遇机制和监管机制上设计不合理，导致我国个人账户制度在运行过程中存在不尽如人意的实践效果，有着摸石头过河的烙印。但不可否认的是，职工医保个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了重要过渡作用。《意见》针对个人账户作出了诸多改革举措，如降低个人账户筹资水平、开展门诊统筹等。根据路径依赖理论，由统账结合模式逐步转变为完全社会统筹模式，即逐步取消个人账户制度，大概率是制度走向。在这一大改革方向下，再探讨如何完善个人账户的“积累性”意义不大。但由于政策的推动需要时间成本，个人账户至少在接下来的若干年里还会持续存在。因此，探究如何最大程度的改良个人账户制度，发挥其“约束性”作用余热，十分有必要。个人账户“约束性”效果发挥不佳的主要原因，（1）主观上参保人缺乏控费意识，（2）客观上医药机构提供了套保的便利。本研究基于对新加坡保健储蓄账户的分析，针对以上原因，提出改良我国个人账户“约束性“的建议。

已有诸多研究和报道表明，个人账户在药店违规使用现象非常普遍，如吴健雄等的研究结果显示被调查的地区有45.19％的药店存在可以用医保卡购买生活用品的情况，有17.87％的居民曾在药店用医保卡购买过生活用品，对于违规使用个人账户的参保者和药店来说，这是“两厢情愿”的事。除此之外，还有报道称参保人利用个人账户购药，然后将药品低价转卖给药贩子，这种行为不仅浪费了自身个人账户基金，甚至存在浪费统筹基金的风险。

因此，与其一再加大基金监管力度，不如效仿新加坡，从根本上取消个人账户购药功能，砍断浪费途径。尽管该措施会大幅削弱个人账户的支付性，但此举不仅可以减少个人账户套保、骗保等基金浪费，还可以配合第２项建议措施进一步提高参保者诊疗购药控费意识。因此，从理论角度推测，该措施会对医疗总费用的上涨起到一定的约束作用。

参保者控费意识不强的直接原因是存在“破窗心理”，根本原因是制度缺乏激励要素。因此，要加强个人账户的“约束性”功能，应从根本上提高参保者的控费积极性。在此建议借鉴新加坡的做法，为个人账户设立最高结余额度，账户内结余基金达到最高结余额度，即可将“溢出”部分取现，并且提高个人账户基金的利率，至少使其处于不贬值状态。

在此设定下，参保者从动机上更倾向于控制医疗费用，以实现基金的取现使用。换言之，从效率的角度来讲，个人账户的钱也不是无边界地越多越好，理应在成本与效率间存在一个临界范围，因此该方案理论上是可以提高个人账户基金的使用效率。虽然，目前该方案还没有实证性研究可进行佐证，但宋占军等基于北京“开放式”个人账户的研究结论“开放式个人账户没有出现滥用医保卡的现象”从侧面印证了此方案的可行性。