按疾病诊断相关分组(DRG)付费是我国医保支付方式改革的重要举措，它是根据住院病人的病情严重程度以及医疗资源消耗程度将患者分为若干个“疾病诊断相关组”，然后以组为单位打包付费。不同于按项目付费，医保DRG支付方式可以促进医院提高医疗服务的效率和质量，同时也可以控制医疗费用不合理增长。2021年11月国家医疗保障局启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，明确2025年底DRG/DIP支付方式将覆盖所有开展住院服务的医疗机构，中国将全面进入支付方式改革的时代。由于DRG实施过程非常复杂，涉及到临床治疗流程、医疗数据管理以及医疗服务质量管理，这将给医保基金监管带来前所未有的挑战。而且我国DRG支付制度尚处于改革初期，医保监管机构的监管重点需从按项目付费监管转向按DRG付费的监管思路上来。鉴于此，本文系统梳理社会医疗保险典型国家德国在DRG监管方面的体系建设经验，并在此基础上论述德国医保DRG监管对我国构建DRG付费下医保监管新体系的启示。

一、德国DRG监管体系及优势

德国DRG监管体系是建立在精细化医保治理体系基础之上的。首先是宏观层面的法律监管。联邦卫生部在医保方面的职责主要是向联邦议会和参议院提出立法建议，拟订法律草案；制定和完善相关政策；实施行业监管，具体的专业性、审批性以及经办性工作由相应机构承担。联邦社会保障局（BAS）在医保方面的职责是医保基金的归集与再分配；负责医保基金的风险调节和运行监管。其次是运行层面的自治管理。各类相关机构均依法设立，实行自治管理。各机构发挥自身在医保治理体系中的作用，同时通过联邦健康委员会（G-BA）形成一致决策，并负责执行。其中，全国法定医疗保险基金协会设立专门的医疗保险医学服务机构（Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung，MDK），提供专业化的医保监管服务。

　　图1：德国医保治理体系

1、德国DRG监管体系

德国约90%人口参加法定健康保险，2023年1月的数据显示由96家法定医疗保险基金承保。根据《德国社会法典》第五卷（SGB V）第275条款，医疗保险医学服务中心（MDK）的任务是代表法定医疗保险基金审核医疗服务是否医疗必需，并提供鉴定意见。具体而言，MDK评估患者病史、诊断和检查结果，并据此决定是否由法定医保承担所申请的服务费用。因此，MDK在确保医疗质量和医保基金可持续发展方面发挥着重要作用。1989年医疗保险医学服务中心（MDK）成立，为法定健康保险、长期护理保险提供医疗咨询和评估服务。法定医保基金在处理复杂的医疗问题时会逐案咨询医疗保险医学服务中心（MDK）。《德国社会法典》第五卷规定，法定医保下医疗机构须秉持充分、适当和经济原则提供医疗服务，不得超过医疗必需的范围。法定医保基金必须详细地审核医院传输的住院服务和账单数据， 以确定医疗服务的成本效益及其费用结算的正确性。在德国引入DRG系统之前，法定医保医学服务中心（MDK）就已针对住院治疗的必要性和住院天数开展相应审核。

随着2004年德国推行DRG支付改革并实施DRG统一费率，与住院服务相关的审核内容也得到了进一步扩充。医学编码是DRG支付的核心，医院诊断、操作编码和完整的患者病历对DRG支付以及住院收入影响重大，德国卫生部专门委托德国医学编码研究所（DIMDI）为DRG设计开发了一套先进的诊疗编码体系 OPS，并出台了编码指南、诊断编码目录、操作编码目录等相关立法，通过法律法规形式保证编码准确和完整。DRG住院审计涉及到更多内容，如正确的编码、结算、转院、再入院、住院天数等，这些都可能对每个DRG病例的结算定额和发票金额产生影响。

德国全面实施DRG19年，其经验表明，MDK是德国DRG监管中不可或缺的重要组成部分，账单审计和医学审查对医疗机构和医保基金都具有重要的财务意义。2018年，MDK审计了近260万个病例，大约每审计两个病例就会有一例调减费用。据此，法定医保基金从医院追回了违规费用约30亿欧元。为了加强医疗保险医学服务中心（MDK）的独立性和权威性，2019年MDK改革法案出台，进一步提高法定医疗保险咨询和评估任务的透明度。医疗保险医学服务中心（MDK）从2021年6月起，脱离中央法定医疗保险基金、成为联邦政府机构设立的医学服务中心（Medizinischer Dienst，MD），并下设各州分中心。

2、德国DRG监管流程

首先，医院须以电子方式将发票和所有必要的患者数据信息传输给法定医保基金，进入法定医保基金自建的自动化流程和规则系统审核，检查发票的正确性以及是否符合适用的计费法规。如果无明显异常，立即支付发票。如果发票的合理性无法确认，则需要委托医学服务中心（MD）进一步验证。审查内容包括主要编码填写、次要编码填写、医学适应症、部分操作编码的技术人员要求等内容，由医学服务中心（MD）对住院服务的成本效益或账单正确性进行审查。

一旦发现审计异常，医学服务中心（MD）将出具专家意见，供法定医保基金直接与医院进行案例对话以讨论异常情况。案例对话旨在减少双方的审计工作量，如果在案件对话中双方达成协议，审查程序结束。但是，如果对医院发票的内容仍有疑问，法定医保基金会指示医学服务中心（MD）审查发票，此阶段医学服务中心的评估员可以根据审查需要向医院索取病例文件进行书面程序审查，或亲自前往医院进行现场审查。

根据《德国社会法典》第五卷，只有在法定医保基金和医院之间事先进行案例对话的情况下，才允许对医院的账单进行司法审查。为了减轻法院的负担，2014年4月在联邦层面成立了仲裁委员会，医学服务中心（MD）和德国医疗控制协会之间有争议的病例将以具有法律约束力的方式进行仲裁。如果仍然无法达成一致，医院或法定医保基金公司将通过法律渠道执行其索赔。

图2：德国医保结算审核流程

3、德国DRG监管体系的优势

首先，德国通过编码立法、DRG立法等形式促进了医疗服务编码的规范化和标准化，促使医院提高病案首页填写质量和规范化水平，有效防止医院为了获取更高收入而进行低码高编、增加诊断等不合规行为，维护了DRG支付方式改革的公平性和可持续性。

其次，德国完善的DRG监管体系有效维护了医保基金的可持续发展。德国DRG监管通过医疗审查确保医院准确计费，防止医院获得过多的报销。这有助于降低医疗费用，并确保法定医保基金不支付超额费用，促进医保基金的可持续发展。MD出具的专家意见也有助于医院重视资源的有效利用，推进医院提供高效服务。通过逐案审查与反馈，为医院提供参考依据了解医院可以在哪些方面提高效率和降低成本，帮助医院在不影响医疗质量的情况下减少支出。

此外，德国DRG监管通过评估患者治疗和服务的医疗必需和适当性，减少不必要的或过于昂贵的治疗，实现更经济、有效的资源利用和成本节约。通过编码合理性的审核，可以发现医院高编、错编、多编等情形，减少法定医保基金支付的同时降低未来医院被处罚的可能性。合理充分的偿付促使医院重视病案和编码质量，改善医院的财务业绩，并最终促进成本效益的提升。

二、当前中国 DRG监管面临挑战与机遇

近年来，随着我国DRG改革的全面铺开，医保监管体系也面临着挑战与机遇。

首先，从监管政策方面看，各级医保管理机构针对DRG违规行为尚未形成统一的定性和处罚标准。如在对分解住院的监管方面，某市将分解住院的行为定义为“参保患者在出院后14天内因患同一疾病再次收住院治疗”，而某省将分解住院的行为定义为“为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为”。由于各医保统筹区对DRG违规行为界定标准不统一，且临床实际复杂多样，给DRG监管带来很大困难。

其次，从监管技术方面看，DRG支付下的违规是以行为违规为主，很难定位到某个具体的诊疗项目或者某类药品耗材上，违规行为更加隐匿，导致医保需要将判断单项违规转换到判断DRG病组违规的理念上来，将判断费用合规性转换到判断临床合理性的理念上来。医疗合理性判断需要考虑更多的因素，要求医保审核人员综合多方面信息和知识，包括医疗、医保、伦理、经济学等领域的专业知识。

三、构建我国DRG支付下医保监管新体系的建议

从德国DRG监管经验看，DRG支付方式改革的顺利推进，必须构建与之相匹配的医保监管体系。借鉴德国DRG实施之后以医学服务中心（MD）为核心的医保监管体系，建议从以下三大方面构建我国DRG支付下医保监管新体系。

一是制度建设。德国之所以能够对DRG支付病例进行高效快捷的审核，主要得益于完善的编码法规和审核法规。《德国诊断编码法规》和《德国手术与诊疗编码法规》不仅在原则上指导医生如何填写编码，而且在每条原则下列举了若干典型案例，特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。临床医生和审核人员都可以在遵守编码原则的基础上参照案例按图索骥，快速对编码正确与否作出判断。除了编码法规外，审核人员在审核每个可疑违规病例时都会遵照《德国DRG审核指南》中要求的审核逻辑，有效保证不同地区不同人员审核标准的一致性。借鉴《德国诊断编码法规》、《德国手术与诊疗编码法规》以及《德国DRG审核指南》，完善医保DRG监管涉及的政策和标准，把医保结算清单书写过程中涉及的编码原则以案例的形式呈现出来，把DRG稽核的方法以政策法规的形式呈现出来，使医疗机构的医生和编码人员以及医保审核人员在编码书写和审核过程中有法可依。

二是机构建设。从德国DRG监管经验看，DRG实施后人工医学稽核在相当长一段时间内都是不可替代的主要方式，只有依靠专业化的团队才能胜任复杂的分组合理性以及医疗合理性、经济性判断。借鉴德国以医学服务中心（MD）为核心的DRG医保审核体系，医保局应建立或引入独立的第三方医保审核机构协助医保监管部门完成DRG人工审核。专业性强的独立第三方机构作为DRG医保审核的主体机构，既可以提高DRG医保审核的中立性，提高医学审查意见的权威性，保障DRG医保支付政策的可持续性，还可以预防医疗保险费用的滥用和浪费，提高医疗服务的质量和效率。

三是流程建设。完善的医保监管体系必须建立在完善的监管流程基础之上，才能有效推进医保制度的健康发展，保障医保资金的合理利用。借鉴德国DRG审核流程，将DRG监管分为自动化流程、人工稽核和同行评议三个主要阶段。自动化流程是借助信息化系统筛出可疑案例，由医保监管部门的稽核人员进行初步审核评估，初步审核评估无法定性的可疑案例推送给第三方基金监管机构，由第三方基金监管人员对这些案例进行人工复审。第三方基金监管人员可以根据稽核需要，要求医疗机构提供病案首页、手术记录、检验检查结果等能够支撑审核的更多病历信息进行病历审查或现场审查。对于第三方基金监管人员仍无法定性的可疑案例，医保监管部门可以组织行业责任心强、专业技术高、政策把握好的临床专家进行同行评议，提升医学审查的权威性，减少违规定性后的争议。