鉴于中医药服务本身的特殊性，许多地区在推进DRG付费改革中暂未覆盖中医医疗机构。如何将中医药服务纳入支付方式改革、更好促进中医院守本色创特色，是摆在决策者面前亟待破解的难题。有关部门要抓住医保付费改革的战略机遇，促进中医医院守本色创特色，让更多群众享受特色突出、疗效确切、先进成熟、经济适宜的中医药服务。

当前，医保支付方式改革取得积极进展，DRG/DIP付费改革成为撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的重要支点。我国卫生健康工作方针一直强调“中西医并重”，发展中医药已上升为国家战略。在当前推进DRG/DIP付费改革中，如何更好地发挥中医特色、体现中医优势，促进中医药传承创新发展，是各地改革实践中需认真考虑的问题。

DRG/DIP付费改革进展及形势

医保支付主要指医保机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付费用的行为。医保支付方式约定了医保经办机构、被保险人、医疗服务提供方相应的权利与义务。支付方式改革是医保改革中的“牛鼻子”，国家医保局成立后，医保支付方式改革全面提速：2021年，30个DRG（按疾病诊断相关分组付费）国家试点城市和71个DIP（按病种分值付费）国家试点城市全部进入实际付费阶段，初步显示出有效引导医疗服务优化、提高医疗质量和效率、降低群众看病负担、提高医保基金使用效率等积极效果；2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求2025年底前实现DRG/DIP支付方式全覆盖。

鉴于中医药服务本身的特殊性，以及支付方式改革当前所处阶段，许多地区在推进DRG付费改革中暂未覆盖中医医疗机构。如何将中医药服务纳入支付方式改革、更好促进中医院守本色创特色，是摆在决策者面前亟待破解的难题。

医保付费改革下中医药发展的战略机遇

中医药是中华民族的伟大创造，为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把中医药工作摆在更加突出的位置，作出一系列重大决策部署，发展中医药上升为国家战略。党和国家出台一系列扶持和发展中医药的政策，强调坚持中西医并重，遵循中医药发展规律，发挥中医药在防病治病中的独特优势和作用。

各级医保部门在制定完善各项医保报销政策的过程中，十分注重支持和保护中医药。 各地也在积极探索，通过降低中医医院报销起付线、提高中医药服务报销比例等，发挥医保在促进中医药传承创新发展中的关键性作用。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“探索符合中医药服务特点的支付方式”。随着支付方式改革的推进，后续出台的政策文件均提出“探索符合中医药特点的医保支付方式”（如图所示）。

事实上，中医在“辨证论治”过程中讲究的是整体性，其医疗服务提供的过程很多情况下是无法进行项目化细分的。DRG/DIP付费改革是对按项目付费的重大变革，以病组（种）为付费单元的打包付费，恰恰为以整体观为基础的中医药传承创新发展提供了难得的战略机遇。

各地探索适应中医特点的付费方式

当前，DRG/DIP付费实际上基于历史医疗费用数据计算病组（种）权重（分值）、费率（点值），可以得出每一病组（种）的对应支付标准，实现同病同效同价这一基本原则。在此基础上， 各地因地制宜探索了适应中医特点的付费方式，大体上可以归纳为以下三类。

第一类，对遴选出的中医优势病种施行同病同效同价（或标准分值加成）政策。为各地普遍采用。如上海市、中山市等对中医优势病种施行同病同效同价，保定市对中医优势病种（对应西医病种）在标准分值基础上加成5%。

第二类，结合中医病证特点单独创立中医DRG分组。这一类做法目前仅见南京市，创新构建中医DRG分组体系，新增51个特色DRG中医病组。

第三类，针对中医药服务特点设置中医院差异化调节系数。如杭州市等，采取设置与“中治率”挂钩的“中医政策系数”，对达到考核指标值的中医院全病种进行激励。

前两类做法基于事先确定的中医优势病种，目前所覆盖病种数量较少，覆盖患者、费用及基金占比相对有限，而后一类做法则覆盖了中医院所有住院病例，覆盖患者、费用及基金占比比前两类做法要多。在DRG/DIP国家试点城市实践中，也有不少地区通过提高中医院系数来给予倾斜支持。

各地因地制宜开展了行之有效的中医医保支付方式改革探索实践，需通过政策评估工具对这些典型做法进行跟踪评估，结合临床及结算数据，剖析中医院及中医药服务利用变化及影响，为相关部门提供政策调优依据。

改革的重点与难点分析

如何客观评价中医优势与独特价值

一方面，要用证据阐释中医疗效优势。中医药治疗有特色是共识，但特色不能简单等同于优势，特色是事物本身固有的，而优势则是与其他事物相比较而言的。没有特色就没有差异，但要形成真正的比较优势，除了特色还需要足够的疗效证据。说明白讲清楚中医优势病种就是获取疗效的证明与阐释过程，体现出中医的独特价值。

另一方面，在“同病同效同价”价值原则下，不光要看中医的疗效优势，还需结合医疗费用看。简言之，可分以下两种情形来看其优势：其一，在费用相当的基础上，看中医疗效是否有优势；其二，在疗效相当的基础上，看治疗费用是否有优势。当然这都需要客观数据支撑，运用循证医学方法获取有效证据。

DRG/DIP下中医付费改革的难点

中医医保支付方式改革最大难点是DRG/DIP支付制度设计中，如何制订中医病证的支付单元及对应的支付标准。

当前，CHS-DRG设计基于《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》已经印发，并要求病案书写及病案首页填写要统一使用中医病证诊断编码。现实中，中医病证TCD编码与西医ICD编码存在一对多、多对一的复杂关系。同时，中医诊治疾病采用辨证论治，证即证候，存在同病异治、异病同治等情况，使得中、西医病名及对应的ICD编码和TCD编码相应的映射关系更加复杂。中医类医疗服务项目属于中医临床诊疗术语，在ICD-9中无对应编码。如果没有单独的政策和措施，在DRG分组中将无法体现出中医的特色。

在未用于DRG付费前，两套诊断标准各自运行，桥归桥、路归路，但对中医药服务收付费的影响并不大。 DRG付费改革后，我们可以来推演一下中医医院不同选择的预期结果——

若一直不纳入DRG付费改革，仍按项目付费。随着DRG试点地区进入实际付费，改革也在全面提速，实施DRG付费的综合医院将逐步由“从收入中获利”转向“从节约中获益”，从收入竞争转向成本竞争和管理竞争，能够有效降低患者负担。此时中医医院若仍在“体外循环”，将会错失良机，使得竞争优势越来越向综合医院倾斜。

如果在中西医诊断未对标的前提下推行DRG付费改革。鉴于中医诊断与西医诊断存在较大差异，中医某个证型可对应西医多个诊断，西医诊断也可对应中医数个证型，在诊断结果无法对标的情况下，部分中医治疗或因没有对应的西医诊断而不能纳入DRG付费体系。若将中医治疗病例强行入组，则违背了DRG制度设计理论和初衷，此种情况下，很多中医医院为了获得发展，必然会减少中医药治疗手段的运用，这不仅不利于传统中医传承创新，也不利于减轻参保群众的个人负担和医保基金的支出压力。

因此，需要探索一条既体现中医特色优势，又兼具按病种付费改革精髓的中医医保支付方式。

探索体现中医元素、多路径结合的付费方式

基于远近考虑和现实可操作性，可分两个阶段推进中医医保支付方式改革。

第一阶段，近期适宜推行中医优势病种付费+对中医院设置差异化政策调节系数的办法。

推行中医优势病种付费。结合国家中医药局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，依托临床专家论证，遴选中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大的病种作为中医优势病种，可区分不同情形合理确定中医优势病种付费标准：其一，中医手术操作与西医手术操作是相互替代关系，中医治疗成本低于西医治疗并达到相同疗效，可按同病同效同价确定中医病种支付标准；其二，中医药治疗效果优于单纯西医治疗，特别是中西医结合治疗对西医治疗是一种补充关系，同时治疗费用会有一定增加，可在西医病种支付标准的基础上进行加成，确定中医病种支付标准；其三，西医常规采用手术治疗的病种，但中医采用非手术治疗可以达到与其同等的疗效，且二者费用相差悬殊，可按西医病种支付标准基础上进行一定折扣确定中医病种支付标准，折扣率可参考病种平均费用由医保部门组织域内所有医疗机构谈判协商确定。

对中医院设置差异化政策调节系数。在明确中医优势病种付费标准的基础上，为提高中医病种的覆盖面，在已实行按病种付费地区，可通过设置中医院政策调节系数以体现中医药服务特点优势。即在原有统一的差异系数基础上，对达到考核值的中医院所有病组增加中医政策系数，给予一定的倾斜激励，可根据考核结果细化分段设置激励系数。第一步，建立按病种付费中医考核指标体系。指标选取主要来自《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2022版）》，能够体现中医诊疗特色。具体考核指标包括中医药治疗费用占住院费用比例（中治率）、出院患者中药饮片使用率、中药制剂收入占药品收入比例、住院中医医疗服务项目收入占住院医疗收入比例、中药饮片收入占药品收入比例、出院患者使用中医非药物疗法费用比例等。第二步，广泛调研域内中医医院，并结合前三年历史数据，最终确定中医考核指标值，明确每一项考核指标的权重分值。第三步，由医保、卫生健康等部门联合制定具体实施政策，通过设置差异系数，对达到考核值的中医医院给予一定的政策激励。实施中需要注意的是，中医政策系数体现在对整家中医院的激励，还应考虑综合医院中医科及其他采用中医药治疗的病组。中医激励政策体现了中医诊疗特色和资源消耗特点，对中医药政策支持由“定性表述”转为“定量支持”，中医医院不仅可以通过控制成本获得结余，还比综合医院获得了额外的资金支持。

第二阶段，长期目标下，坚持中西医并重的卫生健康工作方针，基于医保医疗大数据，单独创建体现中医元素的中医DRG分组系统。

在国家层面组织开展相关工作，参照DRG分组思路和框架组织实施，既相互衔接、又各自独立，构建体现中医元素的独立的中医DRG分组系统：一是确保中医诊疗过程的标准化、信息化，按照《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》进行中中医病案书写及病案首页填写，体现实际发生的中医诊疗活动；二是要从第一级分类建立以中医病证命名的中医主诊断系统（中医TCD编码），同时根据中医特色，在明确诊断的同时进一步确定中医证候，并赋予相应的中医证候编码，形成中医MDC分组；三是第二级分类诊疗方式的划分，按照是否进行手术操作进行中医ADRG分组，一般分为手术类、操作类、药物治疗组，应把中医类操作列入操作技术（针灸、小针刀等）；四是从第三级分类结合影响临床过程的其他因素，分入不同的中医DRG细分组，如有无并发症与合并症及其严重程度等，特别是考虑部分中医疾病轻重与证型密切相关，影响临床诊治过程，可按证型不同进入不同的DRG细分组；五是通过建立不同中医DRG病组医疗费用间权重及费率，并以病组付费标准来参与对应的医保基金分配。

综上，医保、中医药等相关部门要抓住医保付费改革的战略机遇，促进中医医院守本色创特色，让更多群众享受到特色突出、疗效确切、先进成熟、经济适宜的中医药服务。 （ZGYB-2022.12）

作者 | 张立强 首都医科大学国家医疗保障研究院