近年来，各地骗取医疗保险的案例已屡见不鲜，那么，我国医疗保险基金的管理使用中究竟存在哪些问题？

　　1月24日，审计署对外发布2017年第1号公告，披露了2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果。从审计情况来看，本次医保基金审计共发现挤占挪用、骗取套取、违规收费等违法违规问题15.78亿元，约占抽查资金金额的0.46%揭示了部分地区和单位医保基金筹集不到位、支出使用不规范、制度衔接不到位等五大问题。

　　“除一些单位或人员主观上法纪观念淡薄、未严格执行相关规定外，还有医疗保险管理体制未理顺、医保制度间衔接不到位等体制制度方面的因素。”审计署社会保障审计司主要负责人在谈到导致上述问题的原因时指出，对医疗机构、医保基金使用的监管不到位、对骗保行为追责力度不大等也是重要原因。

　　乱象一：乱刷医保卡

　　“我爱在药店买红枣，感觉质量不错。”湖南的李青(化名)谈起她在药店的“购物”经历，今年元旦，得了感冒的李青在药店买药时顺手买了两袋红枣，并用医保卡结账。

　　在她看来，“平时买药花不了多少钱，医保卡里的钱买点食材补品免得浪费”。在周围的人中，这并不是李青独有的经历，“我阿姨以前还会在药店买油、米等”。

　　基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分，医保卡是国家设定用于医疗消费的个人专用账户。

　　根据人社部颁布的《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》，医保卡只能用于医保定点医院和药店刷卡看病买药，所取的药必须是由国家设定的医保目录中规定的药品，原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

　　然而，从李青的经历看来，医疗保险个人账户的“专款专用”显然并未完全做到。

　　审计署公布的医疗保险基金审计结果中，就指出有1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

　　其中，西安怡康医药连锁有限责任公司，在2014年至2015年间，违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等5152.53万元；2015年至2016年6月，哈尔滨市人民同泰医药连锁店142家分店违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等1490.75万元，仅这两家机构涉及的医保资金就占比达47.5%。

　　一位与李青相熟的药店工作人员告诉法治周末记者，“以前用医保卡买生活用品很常见，现在管得严了”，但只要和工作人员认识或熟悉了“就很容易”，她坦言，“顾客有需求，药店又增收，各取所需”。

　　从公告结果来看，除了用“看病钱”买日用品、保健品等，定点药店还存在用以药串药、冒名顶替等套取医保基金的行为。

　　2015年12月，江苏省先声再康医药有限公司南京市丁家桥药店伪造处方销售药品，违规套取医保基金191.44万元；2016年1月至2月，南京市金陵大药房有限责任公司所属医保定点零售药店通过串换处方用药等方式，违规套取医保基金141.99万元。

　　“有些消费者购买的药不在医保名录中，药店就会串换药品名称，用医保卡刷这些不在医保范围内的药品。”上述药店工作人员告诉法治周末记者，串换药品是套取保险金的常用手段。

　　2015年至2016年6月，淄博市张店建联药店等3家药店则通过上传虚假药品销售记录的方式，违规套取职工医保基金265.69万元。

　　乱象二：骗取医保基金

　　从审计结果看，套取医保基金显然不仅仅只存在于定点药店购药这一环节，医保基金的统筹账户也没能“幸免”，公告明确指出，部分定点机构和个人骗取套取医保基金。

　　本是被拖欠工伤赔偿款的受害者，浙江金华的70岁龚大爷(化姓)怎么也没想到，自己最后却坐上了被告人席。

　　在工地上打工的龚大爷在一次工作中，被掉落的水泥砸伤了腰，面对数万元的医疗费用，老板却迟迟不肯出面。

　　工伤医保不能报销，龚大爷便“动起了脑筋”。“我想家里没有啥钱，就想减轻点医疗费负担，所以跟医生说，我是在家搬运水泥时，砸伤了腰。”龚大爷在之后的住院期间，都谎报了受伤原因，因此获得了4.3万余元的医保金。

　　然而，有人匿名举报了这一情况，龚大爷因诈骗医疗保险金被起诉。3月初，该案的审理结果被披露，金华市金东区法院最终判决，龚大爷犯诈骗罪，判处其有期徒刑1年，缓刑1年3个月，并处罚金8000元。

　　相对于龚大爷的“情有可原”，公告中披露的一些个人的骗保行为则显得明目张胆。

　　尽管在2014年，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的”的骗保行为已经入刑，但公告显示，仍存在少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

　　2015年至2016年6月，内蒙古自治区通辽市开鲁县1名新农合参保人员利用虚假发票骗取医保基金2.29万元。

　　“如大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。”审计署副审计长孙宝厚指出，相关政策推进不够快是产生问题的原因。

　　医疗机构更是“骗保”中的一大角色。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。

　　在公告后附的180多个整改案例中，还不乏“医患合谋”的骗保行为。

　　2015年至2016年6月，福建省福州市第二医院通过对34人次挂床住院的方式，违规套取医保基金4.84万元。

　　贵州省贵州医科大学第三附属医院更是被发现，在2013年至2015年8月期间，将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金78.04万元。

　　除此以外，医疗机构违规加价或收费，则是他们更为主要的“敛财”手段。

　　公告显示，474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元；1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗项目费用等5.99亿元，还列明了33件典型案例的整改情况。

　　2013年至2016年6月，沈阳市第四人民医院以重复使用一次性耗材并收费的方式，就违规多收取医疗费用高达3737.32万元；2015年至2016年6月，内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院以自立收费项目、重复收费、提高收费标准等方式，违规收取诊疗项目费用、医用服务设施费用953.77万元。

　　“相关改革措施不够衔接。”孙宝厚也谈到了这一问题的原因，他解释我国县级公立医院和政府办基层医疗卫生机构应按规定取消药品加价，但由于财政对其投入还没有完全到位、医疗服务价格也未能及时调整，导致“以药补医”等问题在一定程度上仍然存在。

　　解决之道：发挥综合监管

　　不难看出，上述乱刷医保卡、骗取套取医保基金、违规加价收费等行为已涉及参保人员、定点零售药店和定点医疗机构各方主体，审计部门在每一环节都发现了不少问题。

　　从审计情况来看，本次医保基金审计共发现挤占挪用、骗取套取、违规收费等违法违规问题15.78亿元，约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

　　既然此次专项审计卓有成效，人们不禁疑问为何在此前一年多的时间内，医保管理部门不能及时发现整改这些问题？

　　中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧告诉法治周末记者，这与医保管理部门队伍不足有关，医疗保险具有复杂性，而医保机构人手不够，防不胜防；同时制度本身也存在问题，医疗机构和患者利益比较一致，比较容易结成同盟，出现问题。

　　除了这两点，中国医学科学院医学信息研究所副研究员朱坤在解读公告，谈到部分机构和个人的骗保等行为时认为，这与监管机制不健全有关。

　　他具体解释，异地就医即时结报尚未在全国范围内实现，部分经办机构难以对异地就医发生的医药费用票据进行核实；部分地区注重对定点机构的事前审批，但对定点机构的事中和事后监管不到位，难以及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为等。

　　值得注意的是，从审计结果来看，医保经办机构乃至管理部门在医保基金的管理使用中也存在问题，如未及时上缴医疗保险费、挪用医保基金、将医保基金用于其他社会保障等支出等。

　　2015年至2016年6月，内蒙古自治区巴彦淖尔市社会保险事业管理局违规将1031.12万元医保基金，用于支付不应由医保支付的医疗费用等支出。

　　同期，辽宁省铁岭市昌图县财政局挪用城镇居保及新农合基金2388.88万元，用于基层医疗机构执行药品零差价政策的财政补助。

　　“原因错综复杂、涉及利益主体多元化，凸显了完善医保制度建设、加强医保基金综合监管的必要性和紧迫性。”朱坤在文章中直言，要鼓励和支持商业健康保险机构参与医保经办服务，完善医疗保险对医疗服务的监控机制，全面推广医保智能监控，逐步实现对定点机构的事前、事中和事后的全程监管，提升医保管理服务水平等。

　　对此，孙宝厚提出了深化医保制度的意见，加快医保制度和管理机构的整合；改革医保支付方式，在保障医疗服务质量的前提下强化费用控制；实施“三医”(医疗、医保、医药)联动发挥政策合力，不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。

　　目前，医院属于卫生部管理，医保机构则要归属人保部。

　　唐钧向法治周末记者坦言，医疗服务本身“不管起来”，医保等问题“很难管”，主要问题还是在医疗机构，医保管理部门“权力太小”，受制于医疗机构的潜在权力。