11月13日、20日央视《每周质量报道》连续报道了克林霉素磷酸酯注射液以及临床常用的二十种药品在北京市公立医院药品零售价与出厂价相比虚高5倍、20倍、65倍的事实。药价虚高以及药品招标和医院采购各个环节腐败严重、医生回扣泛滥、过度用药、不合理用药、医患矛盾等一系列触目惊心的黑幕是当今我国公立医院普遍存在的现象。

　　新医改历时三年，国家财政新增投入8500亿元，老百姓却没有享受到实惠，曝光的事实让相关部门坐不住了，也无法向全国人民交待，李玲你作为卫生部特聘专家、北大教授这时不失时机地发表了《基本药物动了谁的奶酪？》，让所有的人都转移了视线。然而央视报道的是北京市公立医院药价虚高的问题，根本与基本药物无关。你却在文中大谈基本药物制度的作用和所取得的“辉煌成绩”，全然不顾公立医院药价虚高所造成的巨大危害，正如一位网友所说“李玲教授拿了钱要拍马屁也不要太露骨，更不要拍到了马后腿上去了！！！做人要有点骨气，才能挺起硬的脊梁”。

　　李教授认为基本药物实行一个品规一个省的量、以量换价、最低价独家中标，实行零差价销售，政府财政全包，就能有效落实基本药物制度。事实果真如此吗？下面我以基本药物制度实施过程中的事实，让你了解一下真实情况：

　　目前已有山东、上海、湖北、江西、河南、山西等23个省市按照新的基本药物招标办法实施了基本药物制度。不可否认，自药品招标十年来，新的基本药物招标办法首次实现了平均中标价与实际市场价相接近的效果，戳穿了二级及以上公立医院药价虚高的黑幕，这是值得肯定的成绩。

　　但是在零差价政策下这种招标方式也存在着致命的问题。一个品规中标后就可以垄断该品规在全省的市场份额，对企业来说生死攸关，当相同品规有多家企业竞争时，企业不得不以很低的价格投标，微利、与成本持平、甚至略低于企业当时的生产成本。这一逼出来的低价违背了客观经济规律，如果原材料上涨、配送距离较远、付款时间延长等诸多市场变化时，企业就无法保障供应。在各省实际情况中，低价中标的药品，在零差价政策下，基层医疗机构没有和以前一样的差价收益，也没有折扣返利空间，它们在网上发放订单、到货确认以及货款支付等环节消极抵制；由于低价，配送费用极低，配送企业没有积极性；由于低价，药监部门公开发文将此类药品作为重点稽查对象，影响企业的声誉，让基药的供应保障难以持续，违背了基本药物可及性的基本原则；上述品种占了各省基药中标品种的三分之二。

　　而独家品种（含独家剂型、独家规格）、易于围标的品种中标价依旧虚高,在各省基药中标品种中有近三分之一的品种中标价是市场价的2倍以上，如江西天施康弋阳制药有限公司生产的牛黄上清胶囊（0.3g，36粒／盒）安徽中标价为22.15元，而市场价只要10.28元，中标价是市场价的2.15倍。这些高价中标品种，深受基层医疗机构青睐，其原因是在零差价政策下，它们可以获得相应的折扣，在网上发放订单、到货确认以及货款支付等环节基层医疗机构均积极配合；配送企业配送这些品种的积极性很高，以给中标企业提供保证金10-50万、预付货款、提供“小临床、小学术”等优厚条件抢夺配送权；这些高价药一反常态，在基层医疗机构销售量猛增。安徽基药自2010年9月20日至今年4月1日的采购统计中，采购额前100位的品规占总采购额的66%以上，其中独家基药和单价10元以上的品规几乎占据半壁江山。如中标价15元的元胡止痛滴丸采购量为143万元，中标价5.78元的元胡止痛片采购量为6万元，前者价格是后者的2.59倍，采购量是后者23.8倍。

　　国家制定的基本药物目录为307种，允许各省自行增补。从各省实际增补的情况看极不规范，在零差价政策下，有过操作公立医院高价中标而获利的药品生产经营企业，深谙只有高价中标才有巨大的经济利益，因此增补品种多半是由生产经营企业组织、操控并推动有关部门遴选出来的，多半并非临床常用，且高价品种居多，增补的多为本省企业的品种，存在严重的地方保护主义。如湖北省2011年10月份基药使用情况的通报结果显示，10月份的湖北省基药总金额8853.4万元，通报特殊限制使用的头孢甲肟，为增补品种，采购额达1159.7万元，占所有中标品种采购总额的13.10%，连续五届蝉联月度单品销售额第一的宝座。

　　一个品规中标就可以独占全省该品种市场份额，这种恶性竞争产生的低价品种，被在公立医院高价销售药品的生产经营企业大肆利用，制造低价不能保证药品质量的舆论，来绑架政府，维护公立医院高价药销售体系。事实上药品质量问题“要从法律和监管上着手解决”，与招标没有直接关系，在这一点上我与李玲教授的观点是完全一致的。

　　基药招标和零差价，导致政府全面干预基药配送。在实施基本药物制度前，药品经营企业不需要通过任何政府部门，都是通过市场竞争的方式获得基层医疗机构药品配送权，谁的品种齐全、价格低廉、质量可靠、配送服务到位，基层医疗机构就会选择谁，药品供应非常正常。在实施基本药物制度后，政府招标确定了品种和价格，药品经营企业之间的品种、价格的竞争失灵，药品配送名义上由生产企业委托，实际上最后是由卫生行政部门和地方政府决定，经营企业不得不争相攻关各地卫生局长、市长，甚至要找省长、省委书记打招呼、批条子，药品配送权的争夺腐败丛生、乌烟瘴气。

　　在零差价政策下，基本药物制度执行过程出现如此严重的问题， 你李大专家视而不见，却仍然大讲坚持基药招标、坚持零差价，不是不懂基本经济规律，就是别有用心。基本药物制度这个惠民的好政策，如果要让老百姓真正感受到实惠，并非难事，我给你提供一个建议供你参考：遵循基本药物目录遴选原则对目录进行扩充调整，扩大到500种，不允许地方增补；参考各省基本药物中标价以及国家公布的基本药物实际平均采购价合理确定基本药物最高报销限价，价格过低的适当调高，过高的适当调低，给药品生产经营企业留下合理的利润空间；让基层医疗机构自主采购，自主与药品生产经营企业进行价格谈判确定实际采购价格，购销差价收入由基层医疗机构自主支配。在基药最高报销价的限制下，既不会增加老百姓在现行零差价政策下的药品费用支出，由于医疗机构有压低实际采购价的积极性，就没有医生回扣的空间，就不会存在过度用药的问题。我上述的理论你可能不会认可，那么我举一个例子，你应该就明白了。

　　例如央视报道克林霉素磷酸酯注射液出厂价为0.6元／支，北京市中标价为11元，医院卖给患者的零售价为12.65元／支，从出厂价到零售价的利润率为2000%。其中央视报道山东私人诊所从批发企业的购进价为0.64元／支，卖给患者的价格为2元／支。如果政府确定一个最高报销价为2元／支，基层医疗机构就会象私人诊所一样以0.64元／支的底价购进，以2元／支的价格卖给患者，0.64元-2元之间的差价归医疗机构所有。让医疗机构获得这个利润的好处是：

　　一是2元／支的价格让患者少支付了10.65元／支，医保少支出10.65元／支，医疗机构增加了1.36元／支的利润，多方受益；

　　二是医疗机构有压低采购价获利的驱动，就可以底价购进，就没有医生回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不可能过度用药；

　　三是这种合理的以药养医机制，医疗机构就不会盯住政府，而是盯着病人，有利于提高服务质量和效率；

　　四是因为留有足够的利润空间，当原材料上涨、配送距离较远、回款周期延长等市场变化时，也能够保障供应；

　　五是减轻了政府财政负担；

　　六是药品生产经营企业无需采用“高定价、大回扣”的营销模式，无需倒买倒卖税票、逃税洗钱，无需开展政府攻关，如果被市场淘汰也不会迁怒于政府，只需要通过质量、价格、服务等正常的市场竞争方式，就可以提高行业集中度。

　　当然你可能认为基层医疗机构将0.64元／支购进的药品，以2元／支卖给患者，中间加价率高达213%。对这个问题，我作如下解释：

　　一是政府可以动态调整最高报销价，如调整到1元／支，也是可以的，在实际运营中，出厂价与医疗机构零售价保持30-50%的差价空间是合理的，如果象某些地方招标让医疗机构的零售价达到0.67和0.7元／支，当市场变化时，这种药品就很难保障供应，违背了基本药物制度的基本原则，也不符合基本经济规律；

　　二是表面上看加价率远超过15%，可是事实上患者所花的钱远远低于在药品集中招标、零差价、顺加15%政策下的药品费用，更为重要的是这种方式医生没有回扣空间，过度用药、不合理用药、医患矛盾就不会成为世界之最。

　　李玲教授，我知道你肯定会说在这种情况下医疗机构还是会多卖药、卖贵药，以盈利为目的，还是会过度用药、不合理用药。尽管如此，由于利益归全医院而并非直接给医生个人，医院对医生的考核达不到让医生过度用药的激励程度。特别需要强调的是，回扣是由医药代表直接给医生个人并与处方量挂钩，而且是在违法环境下的不择手段，诱导医生多开药、开贵药，成为药物滥用的直接推手，这是其他任何方式都无法达到的危害程度。有两个事实可以佐证这一点，一是实施基本药物制度前的基层医疗机构、民营医院在底价购进药品没有回扣空间的情况下，医生滥用药的现象极少。二是日本、台湾在采用了让医院有动力底价购进药品的政策之后，有效遏制了医生收回扣以及大处方、滥用药行为。

　　李玲教授《基本药物动了谁的奶酪？》一文的主要观点认为“零差价”、“省级招标”触及了医药领域的核心问题：实施基本药物制度前，基层医疗机构“以药养医”和“药价虚高”，用药行为不规范、过度医疗严重，药品费用高；重构基层医疗机构公益性；省级招标统一配送可以发挥团购优势，减少流通环节，规范基本药物生产流通行为，促进行业整合；用基本药物制度改革撬动大医改等。



　　下面我将就李玲教授的观点一一分析如下：

　　1、关于基层医疗机构“以药养医”、“药价虚高”、“过度医疗”的观点。

　　基层医疗机构基本药物市场份额仅占我国药品市场份额的10%，改革前都是以通过市场竞争形成的市场价购进，以不超过国家最高零售价销售，它们的购销差价率普遍超过公立医院的加价率15%，它们确实是在“以药养医”，但是它们销售药品零售价与公立医院药品零售价相比要低得多，从来都没有象公立医院那样虚高到离谱的2000-6500%的程度。如央视报道山东私人诊所从批发企业以0.64元／支购进克林霉素磷酸酯注射液，实际零售价为2元／支，没有按照12.65元／支销售，并不是私人诊所不愿意挣钱，而是市场竞争的结果。

　　基层医疗机构都是靠技术、服务、价格竞争来吸引更多的患者。技术水平高、服务好、费用低，病人就多，它们的收入就有保障，而且无需政府财政补贴也能承担基层的医疗服务。技术水平差、服务不好、价格贵，就会因为病人少、无法维持而淘汰。它们一旦出现医疗事故，就可能倾家荡产、关门歇业，因此技术好的基层医疗机构绝对不会强留没有把握治疗或者病情严重的病人在此治疗，他们会积极将病人转到上级医院，并以此服务获得良好的口碑而赢得更多的患者。

　　更为关键的是底价购进时，就没有医生回扣的空间，抗生素、大输液滥用就不可能形成。所以底价购进的合理“以药养医”有何不妥？说基层医疗机构药价虚高、过度医疗严重更是无从谈起。只有在顺价加价15%、禁止二次议价、零差价等政策下倒逼二级以上公立医院、基层医疗机构回扣、返利下的“以药养医”才会出现当今如此严重的问题。



　　2、关于“重构基层医疗机构公益性”的观点

　　首先请问李玲教授什么叫公益性？许小年教授认为这个提法在学术界和理论界已经成为了公害。他说从来没有看到有人给公益性下一个定义，不知道什么叫公益性？这是一个在经济学里根本就不存在的概念，没有任何政府部门，也没有任何专家学者对“公益性”下定义。在公益性的概念都没有厘定的情况下就有专家学者断定“医疗卫生是具有公益性的行业”，出现这种低级错误的原因是我们的经济学家急于当“御医”而不是当“良医”。

　　基层医疗机构改革前一直承担着基层老百姓基本医疗服务，根本就不存在公立医院的看病难、看病贵的问题，难道不是比公立医院更公益吗？在李玲教授看来，重构公益性就是要财政拿钱补供方，继续违背“十七大”精神，管办不分，政事不分，进而对公立医院的药品价格实行管制（如顺价加价15%或者零差价），但实践一再证明管制的结果是让老百姓看病更难、更贵，让政府财政难以为继。所谓“重构公益性”就是想做大职能部门，实现部门利益制度化。大谈公益性、大谈政府投入不够，一旦改革失败，永远将责任推给地方政府不给钱。

　　李玲教授你的水平比我高得多，事实上你和我一样早就知道目前的医改必定失败，所以你老早就为自己的理论找好了托词--政府财政投入不足。



　　3、关于“省级招标统一配送可以发挥团购优势，减少流通环节，规范基本药物生产流通行为，促进行业整合。”

　　首先十年来药品招标的结果，央视报道揭露无疑，无需多说。省级招标是否真能发挥团购的优势，上面已经用事实回答了你。这里我们重点说一下流通环节和行业整合的问题，基层医疗机构改革前药品供应模式与零售药店、私人诊所、民营医院一样，生产企业的药品以极低出厂价供应给大型药品批发企业，大型药品批发企业加价3-5%配送到各地市药品经营企业，地市药品经营企业加价5-8%给各基层医疗机构，这是多年来经市场竞争自然形成的“成本最低、效率最高”的药品配送模式。

　　商务部主管医药商业的市场秩序司副司长温再兴介绍:“2011年1至9月,全国医药商业总计实现利润90.5亿元 ,毛利率为8.5%，平均净利润率为2.1%。”这样的微利水平与公立医院药价虚高到几十倍相比，完全可以忽略不计，怎能说是药品流通环节造成药价虚高呢？李玲教授可以去了解一下国内有些药品生产企业集团不通过任何流通环节，直接开票配送到公立医院，平均药价高出其他同类药品的近十倍。上述事实充分证明，药价虚高与流通环节多少无关。根本原因在于顺加15%管制政策，这么浅显的经济理论，你为何就不肯承认呢？引人深思啊！

　　经验证明，采用我建议的通过市场竞争的办法，实现生产经营企业优胜劣汰，很快就可以提高集中度，企业都会心服口服；在目前省级招标这种极端不公平规则下，如果用这种行政手段来淘汰药品生产经营企业，所有被淘汰的药品生产企业都不会服气，由此导致的社会不稳定，李教授你就罪莫大焉。



　　4、关于“用基本药物制度改革撬动大医改”。

　　这个问题确实太脱离了实际，用一个不到10%的市场去撬动占据药品市场份额80%的公立医院改革，简直是滑天下之大稽。基本药物在基层医疗机构实施都问题成堆，困难重重，如果推广到大医院，特别是基药招标方式和零差价，将会让大医院陷入无所适从的窘境。

　　李玲教授，我认为医改并非世界难题，只要我们的思想不要禁锢在教条的理论基础上 (我说的教条理论就是所谓的“不能以药养医”、“重构公益性”、“流通环节过多导致药价虚高”)，一切从实际出发，以事实为依据，以数据为支撑，针对我们医改中的问题，拿出切实可行、一切为老百姓而不是为部门利益的办法，我们的医改就很容易成功。

　　基本药物制度是一个很好的制度，我们如果取消招标和零差价，制定一个全国统一的按通用名确定的报销价格并动态调整，适当扩大现有国家目录，不允许地方增补，严格限制独家品种。让基层医疗机构回归独立法人地位、归还它们的药品采购权和议价权，允许它们获取合理的差价收益，这种合理的“以药养医”方式，绝对是一个非常好的办法，但是要坚决制止药品回扣等不合理的“以药养医”方式。医药企业管理协会的于明德会长最近提出了一个基本药物免费供应的办法，在国际上确实有类似做法，出现的问题是无法客观公正的选择生产企业、浪费严重，最后是成本高昂，极少推广，远远不及我所介绍的上述办法。

　　这一做法是基本药物制度成功的必由之路。如果我们继续采用现有的集中招标、零差率政策，基本药物制度将会适得其反。

　　李玲教授你撰文题目为《基本药物动了谁的奶酪？》，无非是想为官员遮丑。那么到底动了谁的奶酪呢？实际的结果是动了老百姓的奶酪，让他们看病更难、更贵，还要饱受药害之苦。你所坚持的行政垄断思维就像张维迎教授说的：“任何一种思想，无论在创造时多么正确，一旦变成垄断的思想，就会助长无知和无耻给人类带来的灾难。”如果不改变这种行政管制思路，基本药物制度这个好的制度就会变成一个祸国殃民的制度，你也就会成为历史的罪人。