公益性”完全是一个中国词汇。英语世界中并无“医疗卫生的公益性”这个说法，也没有对应的“公益性”词汇。世界银行顾问、中欧商学院的许小年教授认为这个公益性的提法在学术界和理论界已经成为了公害。他说从来没有看到有人给公益性下一个定义，不知道什么叫公益性？这是一个在经济学里根本就不存在的概念，没有任何政府部门，也没有任何专家学者对“公益性”下定义。在公益性的概念都没有厘定的情况下就有专家学者断定“医疗卫生是具有公益性的行业”，出现这种低级错误的原因是我们的经济学家急于当“御医”而不是当“良医”。

　　对于“公益性”的确切内涵、实现途径及其与公立医疗机构改革的具体关系，论述最多、最有代表性、影响也最大的是北京大学的李玲教授，她说“所谓公益性，就是公共利益的最大化，把维护老百姓的利益作为这次医改要遵循的原则。”最开始我和很多人一样，听了非常兴奋，但是经过一段时间的琢磨，我发现这是一句“完全正确的废话”，这完全不是经济学家的论断，而是政治家的宣传口号。改革开放30年来，我们有无数的改革，有的成功了，有的不成功，但是没有哪一项改革措施不是把维护老百姓的利益作为改革要遵循的原则，农村土地承包责任制、国有企业改革以及被认定为“基本不成功”的上一轮医改都是以维护老百姓的利益为原则的。李玲教授的解释和我们常听到的“立党为公、执政为民”一样，没有什么新鲜特别之处，说了等于没有说，是“完全正确的废话”。

　　依照李玲教授这种解释，除了毒品、烟草、偷盗、卖淫、嫖娼之外，其他的各行各业都应该是“公益性”的行业，交通运输行业、服装行业、农作物种植行业、水产养殖行业、家用电器行业、建筑行业、房地产行业、食品行业，哪一个行业不是“公益性”行业？

　　既然如此，为何单单要强调“医疗卫生行业具有公益性”呢？这就设计到医改最为核心的一个问题——政府投入是用于“补需方”还是“补供方“的问题，也就是由谁来支配这一笔钱的问题。所谓“补需方”，也就是政府的财力投入老百姓个人的医保账户，政府为老百姓购买服务，但政府不管这个服务是由公立医院来提供还是由民营医院来提供，由老百姓根据各个医院服务水平、服务质量的不同自主选择医院就医，鼓励老百姓“用脚投票”来促进不同医院之间的竞争，通过竞争让不同性质的医疗机构提高服务质量和效率。所谓“补供方”也就是政府的财力投入公立医疗机构，由政府直接举办的公立医疗机构为老百姓提供医疗服务，政府加强监管和考核，通过管理推动公立医疗机构提高服务质量和效率。关于这个问题，李玲教授从医疗卫生行业是公益性行业的论断出发，断定“政府购买服务”不可取，而是应该由“政府举办服务”。我之所以说李玲教授的结论是“断定”而不是“论证”，是因为李玲教授在做出“医疗领域是一个市场机制全面失灵的领域”、医疗服务必须由政府主办的公立医疗机构提供的结论时，却没有使用公益性的概念，实际上也没有办法使用公益性这一概念，而是做了一个概念转换，借用了与公益性相关或者相近的公共产品、外部性、自然垄断和信息不对称等概念。

　　如同其他行业一样，医疗卫生行业的确存在着公共品、外部性、垄断和信息不对称等问题，但这并不意味市场机制的全面失灵，更不能由此得出政府应全面代替市场机制的结论。对具体情况要做具体分析，仅在市场失灵的那些地方，政府干预可以作为备选却不一定是必选的方案。我们逐一考察可能造成市场失灵的这些因素，可以更清楚的知道政府应该在哪些方面干预，哪些方面不应该干预。

　　第一，绝大多数医疗产品和服务不是公共品，而是私人品。私人品的定义是非常严格的，一是具有“竞争性”，甲吃了一个面包，乙就不能再吃同一个面包；二是具有“排除性”，不交钱就不能消费，吃面包要付费。与此相反，公共品是“非竞争性”的，是“非排除性”的。甲在一条街道上散步，并不影响乙在同一条街道上骑自行车，大家在这条路上行走都不用缴费，那么这条路就是公共品。用这样的标准衡量，我们发现，除了公共卫生之外，大多数的医疗卫生不是公共品。药品显然是私人品，这一瓶药被张三吃了，李四就没有办法吃。大夫的诊断也是私人品，因为在给甲看病的大夫不可能同时为乙把脉。医院是提供药品和医疗服务的机构，药品和服务都是私人品，市场能够有效地供应，市场并未失灵，私人品市场根本就不需要政府干预，为什么要由政府经营医院呢？

　　第二，除了传染性之外，绝大部分医疗服务并不具有外部性。什么叫外部性？外部性就是一项产品或者服务，它的社会成本不等于私人成本，或者它的社会收益不等于私人收益，这是有严格定义的。比如污染就有外部性，因为污染的社会成本大于私人成本。流感的控制就是社会收益要大于私人收益，这是有外部性。比如在污染行业，我这个污染的企业成本是低于社会总成本的，在这样的情况下，如果单纯依靠市场会鼓励企业过度污染。这个时候政府要进行干预。但是我们发现在医疗卫生当中，并不是所有的产品和服务都具有外部性。流行性的疾病有非常强的外部性，因此我们看到在世界各国，流行性疾病都由政府发挥主导作用，因为它有非常强的外部作用。流行性疾病的防治和治疗不能完全依赖市场，政府可以据此办一些传染病医院和卫生防疫站。但是另一方面我们看到还有其他多种疾病，心血管疾病、肿瘤外科疾病等等，没有任何外部性。政府更没有理由以外部性为名，自己主办经营医院，包办一切疾病。

　　第三，在经济学中，导致市场失灵的是自然垄断，而医疗卫生行业中的自然垄断现象并不存在。自然垄断的根源是规模经济，即单位成本随生产批量的增加而下降，药品的生产和医疗服务的提供显然没有什么规模经济效应。和其他行业一样，对医疗的供给产生最大负面影响的是行政垄断，人为的行政准入壁垒阻止了资源的流入，使供给长期落后于需求，造成了看病难、看病贵的局面。李玲教授认为，政府垄断不可怕，因为“政府所有者作为垄断者也不会剥削消费者，即使有盈余也属于全社会所有”。真的如此吗？从我国电信、电力、石油等行业的“效益一好就涨工资，效益一差就涨价”的现状可知，在行政垄断下每年有几百亿甚至上千亿的利润仅在名义上属于全社会所有，一般百姓无从过问，更不要说受益多少了。

　　第四，医疗行业中的确存在着严重的信息不对称，但公立或私立，信息不对称的程度不会因所有制的不同而改变，公立医院同样有信息不对称的问题。如果政府能够保证公立医院没有赢利动机，不会利用信息优势占病人的便宜，那么根本就不存在“看病贵、看病难”的问题，也就不用搞什么医改了。

　　其实，即使在信息不对称引起市场失灵的时候，答案也未必是政府主导。因为如果是市场上信息不对称，我们有什么理由相信政府的信息就是对称的呢？政府同样有信息不对称的问题。资本市场也是一个信息严重不对称的地方。上市公司的管理人员拥有着关于本公司的丰富信息，而投资者股民就缺乏信息，这个信息不对称会引起市场失灵。我们在资本市场解决信息不对称就是政府出面强制的规定，要有信息披露的要求，而不是由政府经营上市公司。同样在医疗卫生行业，存在信息不对称的时候，可能最好的解决方案不是由政府经营医院，而是政府通过法律、监管、强化信息披露制度。谁说信息不对称政府就要亲自经营，没有这样的说法。

　　在医疗改革研究的过程当中，我们应该遵循的方法是成本效益分析，是要在市场和政府之间进行成本效益分析。市场化的方案的成本是什么？带来的效益是什么？政府的成本是什么？政府带来的效益是什么？找出净效益最大的方案。市场的成本大多数是显性的，而政府方案的成本很多是隐性的，很难计量，经常被忽视。由政府主导的时候会造成市场上价格信号的扭曲，价格信号扭曲的时候会产生资源配置效率的损失，这个损失要进入政府主导方案的成本当中。而政府主导方案当中，另外一个非常大的隐性成本就是红包的成本、腐败的成本，这是没有记入主导方案的成本效益分析，因为很难以度量。

　　在公益性这一完全正确的废话的指导下，新医改方案当中市场的作用被淡化，甚至被遗忘，这是本次医改方案最大的缺陷。按照这一思路进行下去，政府部门的权力会越来越大，腐败会越来越多，药品招标的价格会越来越高，民营医院生存的空间会越来越小，公立医院的活力会越来越差，老百姓看病会更难、更贵，医改就会变成一个世纪大折腾。医药卫生的“公益性”理论被异化和利用，将害国、害民、害医改不成功。