通俗地说，今天我们提及的门诊统筹，包含三方面的政策，一是个账改革；二是药店纳入门诊统筹范围；三是前两项政策与各地门诊慢特病统筹、双通道、以及大病医保的衔接。

这些政策搅合在一起，对工业、商业、零售、参保人/患者都带来不同程度的影响。

个账改革（国办发〔2021〕14号）

我们医保参保人手头上的医保卡有两个账户，一个是个人账户，另一个是统筹账户。

个账改革前，个人账户上的钱只能在医疗机构支付个人自付部分，或者在医保定点药店购买属于医保范围但个人自付的药品。

统筹账户，一般在住院部使用，也就是我们俗称的医保报销。另外，对于慢性病、特殊疾病，各地也都有相应的门诊统筹制度，比如常见的糖尿病、高血压等，可以办理门诊慢性病，通过门慢统筹来进行医保覆盖。此外，还有一些特别的疾病，比如恶性肿瘤的门诊放化疗治疗，也通过门诊特病的渠道来进行支付。

个账改革前，个人账户里钱的来源，包括个人及所在单位缴纳。个账改革后，单位缴纳部分不进入个人账户，而是缴纳到统筹账户。因此，个账改革后，个人账户的钱变少了，而统筹账户的钱变多了，医保卡结构性的调整，对患者/参保人、医疗机构、药店都会带来相应变化。

由于医保卡个账上的钱变少，患者到药店购药的金额变少，将带来药店客流结构性的流失；患者发现统筹账户上的钱变多了，都往医疗机构门诊就诊、购药，毕竟待遇和住院报销类似，何乐而不为？如此以来，药店大面积受损，医疗机构门诊，特别是基层医疗机构，将迎来患者的回流。

不过，情况可能不会按这个方式发展，因为个账改革后，又出台了另一个政策，药店被纳入到门诊统筹管理范围内，这就改变了上述推论。

将药店纳入到门诊统筹管理范围（医保办发[2023]4号文）

上述推论的前提，是药店获得门诊统筹资质非常困难，每个城市有这样资质的药店屈指可数，甚至比双通道药店数量还少。

不过，随着医保办发[2023]4号文的下发，鼓励各地将更多定点药店纳入到统筹范围，“应纳尽纳”，那么，大批量的定点药店都将成为门诊统筹药店。

据相关数据显示，我国零售药店门店数量已经突破60万家，其中70%是医保定点药店，也就是说，至少有40万家医保定点药店，如果这些定点药店都成为门诊统筹药店的话，患者购药店大幅度增多、便利，将患者又拉回到药店来，4号文抵消了个账改革对药店带来的利空。但是否是利好？还有待观察和评估；

为何难以评估是否是利好？这取决于几个因素：

1）医院能否大规模处方外流？这是个老大难问题，也是全局性的关键问题。

药品、耗材在公立医院实施零加成那么多年了，都已经成为成本项目，价格平进平出，医院还要承担药房药库设施设备及人员开支，药品是卖一盒亏一盒，按理说，医院应该抛弃药品，任其外流到院外才对啊。

然而，医院与医药企业及其关联方背后是庞大的利益共同体，药品、耗材就是利益链条上的一个载体，有了这个载体，还有很多利益可谈，没有这个载体，利益脱钩，真的是无利可图了！

因此，这十年的医改，药品围绕医药分开，耗材围绕技耗分离方向发展，其目的无非就是要斩断利益链条。但是，机制不变，利益斩断之后，医疗机构如何能够独立发展得下去？就从这的角度看，处方怎么可能流得出去？

2）40万家药店，是否都具备了相应的能力？比如产品获取、获客、运营和服务能力。

3）患者是否全面接受药店的服务？别低估这个想法，患者的想法非常实际和现实；

门诊慢特病、双通道与门诊统筹政策的衔接落地

从目前看，涉及到药店的政策包括门诊慢特病、双通道，现在又多了门诊统筹，由于真正落地要看医保统筹区（各地级市）的具体政策，包括门诊统筹的起付线、支付比例及封顶线。此外，各项政策之间的衔接也是一个实际的问题。

门诊统筹在支付管理上是按费用而非病种，门诊慢特病是按病种，双通道则更加复杂，国谈药物在各地落实都不尽相同，既包含了住院报销，也有国谈药物进入门诊慢特病序列或普通门诊，此外，还有病程长、价值高的国谈双通道药物单独支付。

因此，门诊统筹政策落地，要考虑上述各项政策之间的关系，一般而言，政策之间有衔接但不能重叠，如有重叠，可按医保待遇取上限进行支付。

门诊统筹是按费用管理，也就是在一个自然年度，每位参保者的支付限额是固定的，但每个城市的待遇不一样。

比如，广州市2023年退休人员普通门诊最高支付限额为10100元/年，较改革前提高6500元;在职职工最高支付限额为7200元/年，较改革前提高3600元。

苏州门诊统筹年度最高支付限额为13000元；

超过了门诊统筹限额，某些地方还可以享受二次报销的待遇。

比如，济南的参保患者不仅在基层医疗机构可以免费领取5种高血压、糖尿病用药（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、二甲双胍片、硝酸异山梨酯片，均为基药）外，门诊统筹限额之上还可以二次报销，具体政策内容是：

参保人超出门统4500元限额后，可使用二次报销待遇。参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过8000元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用8000元以上(含8000元)、20万元以下的部分，统筹基金支付比例为80%；20万元以上(含20万元)的部分，统筹基金支付比例为90%，上不封顶。合规医疗费用是指政策规定范围内：起付标准以下、起付标准以上最高支付限额以下、最高支付限额以上个人负担费用；乙类项目由个人首先自付的费用。

每个城市的经济发展、财政能力以及医保资金使用情况是不同的，带来支付限额的不同，因而各地获得门诊统筹的流量也是不同。建议企业对门诊统筹带来的“增量”（先假设有这个增量），应先从宏观上根据各地参保人数及待遇以此测算一下这一规模。

不过，参保者要享受这些医保待遇是有门槛的，也就是起付线及报销比例，各地也是不一样的。

比如，武汉、南京市是零起付线，而绝大多数城市的起付线、支付比例根据医疗机构的级别不同而不同。一般而言，医疗机构级别越高，起付线也越高，而支付比例则越低；退休人员的整体待遇高于在职职工的待遇（支付比例更高）。

门诊统筹就是一个“大号版”的双通道

双通道政策从2021年开始实施，目的在于提高国谈药物的可及性，分别从医院及定点药店两个渠道进行统一的支付支付管理，对处方流转、药店遴选资质也做了详尽的安排。

国谈药物到2022版医保目录，已经有将近400个品种。双通道在各地落地情况不尽相同。

广东、山东、河北等省将所有国谈药物都纳入双通道，但湖南、江苏、江西则是分批纳入，特别是江西还将国谈药物划分为ABC三类，其中C类药物不在双通道范围内。

在医保报销方面，各地也大相径庭。除了国谈药物在住院部方式类似外，在院外渠道，门诊和双通道药店的落地政策都有差异。

有的地方将国谈药物纳入当地门诊范围，采取类似门诊特药的方式报销，比如重庆（可参考前文110种国谈药物，纳入重庆门诊保障，门诊特病+双通道，持续释放红利（附名单））；

有的将病程长、价值高的进行单独支付（有的地方叫单行支付），比如湖北、湖南、四川都有类似的政策出台（参考前文从两湖单独支付政策，看医保准入落地的脉络）

因此，国谈双通道的落地，与当地门诊慢特病政策、大病报销有衔接。但双通道不过400个品种，且在门诊很大程度按病种来管理，对应的药品有国谈药物罢了。

门诊统筹按费用管理，门诊按人头付费，每人每年多少钱限额、支付比例、起付线是清楚的，在一定程度上也控制了医保支付的总盘子（满打满算每个人都用足的理想状态是不存在的）。

此外，门诊统筹不对应病种和药品，理论上凡是国家医保目录的药品都可以使用和报销（这是理论上，杠精勿杠），这就大大拓展了医保药品的使用空间。

如果按照理想的状态，住院部将分离一部分药品到门诊，原有住院部与门诊用药55：45的比例估计在未来会发生结构性变化；其次，门诊或将成为患者首次就诊拿药的中心，配合长处方，而药店将成为药品复购的中心。

因此，门诊统筹就是一个大号版的双通道，无论是用药数量，还是用药范围，还是使用的场景，都将大大扩张。

当然，这是理想状态，下一篇，我们将分析残酷的现实。