作为Medicare Part D开支第一位的药王，艾乐妥很有可能被纳入IRA第一批谈判药品的价格，第一批谈判药品的名单将于今年9月公布。艾乐妥2012年在美上市，如果列入药价谈判，根据IRA的药价谈判降价规定，（截至2026年第一轮谈判药价实施时间）已上市12年的药品至少下降到批发价格的65%，也就是降价35%。如列入谈判后则意味着新价格会在2026年实施，其药王地位早于仿制药上市前2年就可能被动摇。

一般仿制药上市，其价格最低可能不到原研药的10%，意味着原研药市场会受到大幅冲击。因此原研药厂商才会花费大量费用和时间来进行专利保护上的法律诉讼，以尽可能扩大其专利保护期。

在IRA提出药价谈判之前，原研药主要通过抵制仿制药上市，尽可能延长专利期限来保证自己的收益。早在2019年FDA就批准了艾乐妥的仿制药，但BMS和辉瑞向仿制药公司发起专利侵权诉讼，美国联邦巡回上诉法院（CAFC）裁决，仿制药制造商最早被允许推出阿哌沙班仿制药产品的时间为2028年4月1日。根据媒体报道，如果仿制药上市，以600美元药费一个月的病人为例，费用可能降到只有12美元。

另一方面，IRA对Medicare Part D的报销规则还进行了改革。2021年Medicare Part D获赔者在该药上的平均每人每年花费为4023美元。根据IRA对Medicare Part D支付规则改革后的新规定，药企将更早进场提供折扣。

在艾乐妥上，由于个人自费金额不到2000美元一年，因此个人自付部分金额不变。但之前老规定的药企在药品费用超过4660美元以上才进场支付给予折扣，但在新规下需更早进场给予rebate返点，以艾乐妥2021年的人均每年花费，新规下药企需新增返点352美元/人，而商业保险则可以减少支付352美元/人。如以2021年Medicare Part D在该药上的获赔人数来作简单计算，则意味着药企需给予额外接近11亿美元的返点。

艾乐妥的竞品——拜耳和强生的拜瑞妥（利伐沙班），是2021年Medicare Part D花费第三名的药品，但花费比艾乐妥小很多，为52亿美元，同比增长11%，获赔人数为125.8万人。每年人均的花费则略高于艾乐妥，为4154美元。但无论是艾乐妥还是拜利妥，都将很快面临仿制药上市的压力。

因此BMS和拜耳都把未来在抗凝药物上突破的希望放在新一代Factor XIa抑制剂的研发上。目前的艾乐妥和拜利妥均为Factor Xa抑制剂，但仍有40%的病人不使用这类抑制剂或者因出血的顾虑而治疗不足。而正在研发中的新一代Factor XIa抑制剂——拜耳的asundexian和BMS/杨森的milvexian，则在降低出血风险上被寄予希望。

拜耳去年8月已开始asundexian的临床三期研究，之前的临床II期研究结果显示在最受市场关注的PACIFIC-STROKE研究上没有显示出更好的效果，未能达到主要复合终点，但在降低出血率上有一定优势，安全性更好。拜耳预测asundexian可能未来带来54亿美元的年收入。BMS/杨森的milvexian也未能到达临床II期的复合终点，但却在5组研究中的3组中降低了30%的缺血性卒中风险。milvexian在今年5月已经获得FDA的快速通道。

从上面的分析可以总结出，老药王在IRA变革下，营收过峰后的收缩将提前。

首先，在IRA实施之前，原研药主要通过专利保护，推迟仿制药上市来保持获利年限更长。但是IRA出台后，如果进入药品谈判，则将在早于仿制药上市年限前就面临药价下降，收益下降。

其次， 原研药过往可以通过更快的费用增速，叠加使用人数增加来获得更大收益。以Medicare Part D的药品花费来看，艾乐妥和拜利妥每人每年花费上在2021年之前增速全部是双位数。但IRA出台后将限制药品价格不能超过通胀，药价增长本身会遇到限制。同时，IRA改变了Medicare Part D对药品的支付规则，药企将更早进场提供返点，意味着收入会减少。