近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号，以下简称《意见》）挂网公布，引发人们的关注。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，绝对不是“唐僧肉”，织牢医疗保障基金使用常态化监管制度牢笼，关乎社会稳定和广大人民群众的利益，甚至影响到医保基金安全行稳致远的大事。国家14部门《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医急函〔2023〕75号）也强调，加强医保基金规范管理及使用，聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。《意见》发布促使医保基金监管更加从严。对医院带来“四大挑战”。

第一，药品耗材使用管理的挑战；医保集中药品、耗材采购医院完成情况，被纳入医院绩效国考体系，与医保基金支付关联。国家医保局等5部门《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，采取“大数据回归循证分析法”，对2022年使用异常的120种药品耗材作为重点检查，对医院药品耗材使用管理提出了较大挑战，倒逼医院不仅关注集采药品耗材的完成情况，还要关注使用及数量和金额异常的前30种西药、中成药、中药饮片和医用耗材，才能顺应医保管理的要求，才能防范和化解“回扣”腐败风险。

第二，医疗服务行为规范性的影响和冲击；在医疗服务项目定价机制尚不完善的现实情况下，通过医技检查增加收入成为医院的重要来源，还有药占比考核和医疗风险防范的考量，一定程度上会推动过度医技检查。为此，2020年12月29日，国家8部门专门下发《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号），明确要求，进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，改善人民群众就医体验。医保基金常态化监管明确要求，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。

第三，医疗收入的影响；打击欺诈骗保把重复收费、超标准收费、分解项目收费纳入重点检查范围；医保飞行检查也聚焦医疗收费价格执行情况。医保基金常态化监管明确要求，加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。伴随着医疗服务行为更加规范，加之医保DRG/DIP支付方式改革，医院不合理的医疗收入渠道“收窄”遇到“天花板”瓶颈，直接影响医院的医疗收入增收，进而影响医院的结余。

第四，信息化建设的影响；医保基金进入常态化监管，大数据将会发挥重要的作用，医院信息化建设，如何加快适应医保常态化监管，做好适应医保监管的信息化建设，已成为医院管理顺应的重要支撑。

党的二十大报告明确指出，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”与传统的“医疗、医保、医药”三医联动有所不同，医保排在了第一位，加强医保基金使用常态化监管，充分发挥对医改的“指挥棒”引领作用，与医保DRG/DIP支付方式改革双驱动，直接影响到医院的“钱袋子”，还影响到医院的品牌“面子”，甚至影响到医院领导的“帽子”，倒逼医院公益性回归，规范医疗服务行为，赋能医院精益管理“8大”变革转型，走“控费降本、提质增效”高质量发展之路。

第一，从经验惯性管理向法制化管理转型。

医疗信息的不对称性，长期形成了医院经验管理，形成了医疗的主导型，同时也带来了“药品回扣”、“医疗费用负担过重”的许多较大的社会问题，国家下大力气整顿医疗卫生行业，制定和出台了许多法规和政策，促使医院管理必须从从经验管理中解脱出来，防范政策和政治风险，向法制化管理转型。

第二，从规模扩展管理向精益化管理转型。

伴随着全民医保制度改革，住院报销制度的推行，以及医疗消费需求伴随着人口老龄化和经济收入的提高而加速，医保按照机构系数支付，更加速了医院达标上等，大量增加住院床位和新增医疗设备，推动了医院粗放式规模扩张，医院分享了规模扩张的利好。特别是低标入院、重复入院等，随着医保常态化监管从严，面对门诊统筹共济日间手术等小病在门诊报销制度的推行，许多医院将会面临住院床位使用率不高，以及人力资源相对过剩的难题。倒逼医院必须重新审视医院的管理方略，采取顺应医保付费改革与医保监管从严的难题，加强精益管理获得合理的医保经济效益。

第三，从驱动量的增长向质的提升转型。

医保DRG/DIP付费制度改革，视同给各个DRG/DIP病组设置了收入预算，而且还要对收入的合理性进行常态化监管，促使医院必须从驱动量的增长，医院增加医保收入，更要关注权重/分值较高病组的增加，才能获得较好的医保收入。

第四，从驱动医保增收向驱动非医保收入转型。

医保基金的有限性决定，保民生是最大的政治，倒逼医院必须顺应医保制度改革，从过分驱动追求医保的增收，建立“侧支循环”，向驱动非医保及特需收入转型，增加医院的收入。

第五，从药耗常规管理向合理性过程管理转型。

药品耗材治理引发党和国家重点关注，从2022年“倒查机制”可以看出，120中药品耗材被列做欺诈骗保范围，倒逼医院药耗需要从常规的管理，向更加关注过程的合理性管理转型，把风险消灭在萌芽状态。

第六，从医技检查收益管理向合理检查管理转型。

从前的医技检查是医院的收入，DRG/DIP付费后，多做的防御性检查成为医院的成本，医保基金使用常态化监管后，不合理的医技检查将会成为政策风险，因此，医院要从医技检查收益管理思维，转型到检查互认、不过度检查节省成本，才是医院收益管理思维。

第七，从绩效结果激励向前馈过程控制激励转型。

传统的绩效激励，以项目多少和收入结果激励为主，面对DRG/DIP预付费改革，面对医保基金使用常态化监管，多做的项目不仅成为成本，还会面临医保拒付、罚款的风险，因此，医院绩效从结果激励，向过程控制激励点“控费、降本、提质”前移转型。

第八，从信息化增容向大数据分析转型。

传统的信息建设是上软件，功能越多、软件公司越大就越好，信息化建设停留在数据“制造”和“采集”阶段，属于扩（增）容性基础建设。但是面对医保基金使用常态化监管，没有构建大数据分析生态信息系统，经常处于等到罚款处罚才知道，处于被动的局面。医保基金常态化监管，必然带来医院智能医保大数据智能分析信息化建设的高潮。

总之，面对人口老龄化加速及经济增收乏力的现实，医保基金的有限性决定，保民生是最大的政治。2023年医改“组合拳”，医保制度改革引领作用明显提升，公立医院改革需要跟上医保改革步伐，围绕一切人民健康为中心，推动价值医疗与价值医保同频，加快推进医院“精细化、规范化、科学化”管理转型，走高质量发展之路迫在眉睫。