纵观今年政策热点，几乎每一份文件都离不开“促进优质医疗资源下沉”这一话题。不得不提的是，作为合理配置医疗资源的重要举措之一，分级诊疗制度一直都处于十分重要的位置。

长期以来，分级诊疗被作为缓解病人看病难、看病贵问题的重要抓手。然而，分级诊疗制度在基层落地后出现的“病人转上去，却转不下来”的问题始终存在，在有些地区大医院虹吸效应有愈演愈烈的趋势。

01 病人转上去，却转不下来了
 

分级诊疗的推进，要追溯到新一轮医改。国务院印发 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》 中首次提出健全医疗服务体系，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。

之后的十多年时间，经过各地紧锣密鼓地开展实践与探索，分级诊疗制度建设取得了阶段性成效。第三方评估显示，截至2021年底双向转诊人数达2880万人，年增长率19%，全国建设各种类型的医联体数量超过1.5万个。

但事情不能只简单从单一结果判断，如果把对比数据放宽至全国医疗情况，这个结果反映了一些问题。

2021年我国卫生健康事业发展统计公报显示，占全国医疗机构总数仅 0.31%的三级医院却承担了 26.3%的诊疗人次数，而占全国医疗机构总数94.8%的基层医疗机构却只承担了50%的诊疗人次数。

即便再加上其他等级医院，数据也呈现出同样的问题。与上年比较，在诊疗量方面，全国医院诊疗增加5.6亿人次，远高于基层医疗机构诊疗增加的1.3亿人次；在入院量方面，医院入院增加1797万人次，基层医疗机构入院减少115万人次。

可见，各级医疗机构的扩张远高于基层医疗机构，且速度进一步加快，大部分患者第一反应还是往三级医院跑。

同时也表明了， 经过多年的实践探索，分级诊疗制度力图实现的基层首诊目标至今仍未达到预期效果，实质上陷入困境。

02 分级诊疗后的基层，陷入困境

分级诊疗最为棘手的问题是，病人从基层医疗机构转至上级医院后，却很难再转回基层医疗机构了，各级医院“虹吸”效应愈演愈烈。

从各地实践结果来看，分级诊疗制度建设确实是一项复杂的、涉及面广的系统工程。目前分级诊疗制度的执行落实仍存在不小的局限性。

具体来看，大致可以归纳为以下几点：

在内部，基层医疗机构功能固化甚至萎缩的问题逐渐凸显，满足不了居民日益增加的医疗需求，使得基层首诊和康复后转诊到基层的意愿不大。

随着各级医院进一步扩张，在医疗卫生资源有限的情况下，聚集效应越来越明显，反映在群众就医行为上，人们趋于前往大医院就诊，如此循环后各级医院资源越聚集患者越多，进一步挤占基层医疗机构的发展空间，拉大与各级医院的差距。

在外部，医保作为重要支撑手段，极大影响分级诊疗的落实。目前5%-10%的略微差距并不能真正起到引导患者就医的效果，加上患者自主就医意识提升，如果经济允许，即便会花费更高也会选择资源更好的上级医院。

另外，近年来推行的紧密型县域医共体影响不够明显。究其原因，在传统医疗服务观念和模式下，医院之间仍然存在较强的竞争关系。虽然要求医疗信息互享，但由于存在层级关系，也没有完全实现，导致上转患者病历不被认同，下转患者接手后无法有效治疗，分级诊疗难以推进。

03 优质资源下沉，硬性要求出台

如何打破医院壁垒，实现优质医疗资源下沉？

今年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，指导各地医改工作。要求到2025年，形成整合性医疗卫生服务体系。

如今，年过半载，地方跟进动作明显频繁起来。

6月23日，黑龙江省人民政府发布《黑龙江省进一步完善医疗卫生服务体系实施方案》（以下简称《方案》），这是继河北省之后又一省级医改文件出台。其中，针对医疗资源下沉基层，多项举措颇为亮眼。

基层医声公社梳理发现，区别于其他地区政策，《方案》更着眼于如何实现让资源下沉基层，并提出系列硬性要求。

一是，要求二级及以上公立医院专科医生为基层签约团队提供支持，全科医生全部纳入本院所在医联体、医共体对应的基层医疗卫生机构提供签约、诊疗等服务。

该项要求，是在中央《指导意见》中“二级及以上公立医院全科医生加入家庭医生或基层医疗机构”基础上，增加了专科医生，并要求医共体内所有的全科医生都要提供签约服务。为缓解就医需求、加快资源下沉再加一把力。

二是，完善双向转诊制度，健全转诊标准和流程，重点畅通患者下转通道。

该项要求与河北省提到的“畅通转诊通道，简化转诊程序”不同的是，不仅细化了《指导意见》提及的“指导协助患者转诊”，并着重强调畅通患者下转通道，或将一定程度缓解上级医院虹吸效应。

三是，落实执业医师服务基层制度，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。

医疗卫生人才是资源下沉的基础，但在推进分级诊疗中仍然存在人才队伍结构不优等问题。该项要求被提及至优化资源配置首要任务之一，推进后一方面，有利于医师增加自己的收入，提升工作积极性；另一方面，有利于对基层人员进行技术指导，提升基层医师的技术水平，增强患者对基层医疗机构的信任度，吸引患者回流。

以此来看，在优质资源下沉对策方面，《方案》在现有经验上提出了不同的推动机制，对困点、难点进行了突破性的探索，值得鼓励。

目前，实施分级诊疗作为深化医改的总抓手，分级诊疗制度虽有一定成效，但是距离预期目标还有很大差距，如基层的工作效率低、服务水平不高; 医联体内支付方式单一、资源共享问题突出等方面亟需完善。

当下如何有效落实，成为各地亟待解决的重中之重。

参考文献：

[1]王鹏鹏,陶群山,王绍敏.我国分级诊疗制度实施困境及对策建议[J].锦州医科大学学报 (社会科学版),2021,19(5):40-44

[2]方伶俐,周明慧,赵振超,陈 珍,邓 元.城镇分级诊疗制度实施的困境与对策[J].宜春学院学报,2020,42(7):18-22