如果仅从美国市场来看，伴随着平价医疗法案（ACA）的通过，价值医疗在2013年全面推行之后，由于医保按价值付费，带动了医保商业化保险产品的变革，从而推动了医疗服务市场的全面整合。在这一市场背景下，作为变革的主导方，销售医保商业化产品的保险公司成为了市场最大的赢家。中国市场保险公司一直以联合健康作为对标，其实联合健康集团超过一半收入都来自医保商业化产品，这才是保险公司能跨界整合的关键。

在过去的十年，联合健康开启了纵向整合（Vertical Integration）的战略，积极向医疗服务、药品流通和零售以及信息科技进行扩张，以强化自身的替代服务能力和谈判能力。保险公司对医疗投入的出发点是增加收入，而不仅仅是控费。随着商业健康险市场的成熟，保费收入的增速会出现明显的放缓，原先的高增长将不再可能。保险公司必须学会用两条腿走路，而不是只有原先的保费作为单一的收入来源。但扩大收入并不意味着偏离主业，而是需要和主业结合，这也是为什么联合健康最终选择了医疗服务、药品和信息科技这三个版块。

截至2020年，联合健康共拥有1400家诊所和超过5万名医生。联合健康拥有的诊所主要是日间手术中心、专科诊所和应急医疗中心，而医生集团则主要为专科医生。当然，在健康险之外，联合健康的主要收入来自药品，目前在Optum的占比维持在63%左右，其次才是服务，最后是信息科技。

除了医疗服务，护理也成为联合健康整合的重点，分别在2022年和2023年以60亿美元和33亿美元收购了LHC和Amedysis。从各大领先的入家服务公司的数据来看，Medicare占入家服务支付比例的70%以上。入家服务公司也服务一部分Medicaid用户以及一少部分自费和商业保险用户，但Medicare用户仍然是主要的用户群。这也是在Medicare Advantage市占率排名前两位的联合健康和Humana纷纷并购相关公司的主要原因。

如果从药品零售的整合来看，向医疗服务和保险的整合只有CVS算是相对成功的，通过收购Aetna（安泰）保险，强化医药险的协同，尤其是在政府医保业务上推动PBM的发展，从而进一步做大药品营收。不过，在政府医保业务上，作为最大的PBM公司，CVS虽然在药品市场上做大了主业，但面临来自政策的持续压力，其也在转向医疗服务。之前虽然通过大规模铺设分钟诊所（现改为health hub）来强化与药品销售的联动，但CVS在医疗服务领域的整合要远远弱于联合健康，这也是为什么在过去一年其连续收购了Signify和Oak Street Health。

虽然自身没有保险公司，无法将医疗服务与保险进行整合，但加注医疗服务有助于在整个价值医疗推动的市场巨变中获得有利地位，这是另一家药店连锁巨头WBA大规模进入医疗服务的根本原因。当然，发展医疗服务与药品销售仍是有紧密协同的，比如VillageMD声称其服务大幅提高了三高慢病患者的服药依从性，与标杆指标相比，入院率降低了28%，急诊室的使用率降低了46%。

不过，由于缺乏保险公司的协同，WBA的跨界整合要更具挑战。由于受到疫情需求降低和收购的医疗服务板块增长不及预期，WBA近日公布的2023财年三季报低于市场预期，引发了股价大跌。

而从互联网角度来看，亚马逊在医疗领域布局了将近10年，至今仍无起色。2018年，亚马逊先是与与伯克希尔·哈撒韦和JP Morgan组建企业自保体Haven，试图在支付端取得突破，结果3年后该尝试以失败告终。同年，亚马逊以不到10亿美元收购Pillpack，通过和PBM联手来推动药品零售，但这一业务始终不温不火。接着在疫情期间开始推广在线医疗服务——Amazon Care，意图在与Teladoc为代表的企业在线问诊市场一较高低，3年后也不得不黯然关闭。2022年7月宣布以39亿美元收购美国连锁诊所One Medical，开始在医疗领域真正进入线下。

与PBM和零售药店相比，互联网是医疗领域的真正的门外汉，由于既不掌握支付，也不具备医疗服务能力，更缺乏PBM，虽然有着庞大的C端零售渠道，但在线医疗市场的企业福利性质较强，与处方药零售一样，销售渠道依旧掌握在保险公司和PBM等大B端手中。这也是为什么亚马逊最终不得不去收购线下诊所，意图打造线上线下融合的模式。

当然，类似凯撒这样的从医院集团进入保险的模式在美国也是遍地开花，但这种模式的门槛极高，必须是在一个地区拥有较强且密集的医疗服务网络才可能做出规模，至今来看，真正成功做出规模的还是少数。

总体来看，医疗是一个支付方主导的B端市场，跨界成功的关键是能否掌握支付的流向。美国的特殊性是其商业保险掌握了很大一部分医保的流向，这在其他国家无法复制，因此跨界的挑战在其他国家也要大很多。但保险仍是在医疗跨界整合中最具优势的一方，尤其是在主业增速逐渐放缓之后，通过整合医疗网络和资源连接来扩大营收和建立更符合市场实际需求的价值。