近日，笔者看到有文章说，在支付方式改革的情况下，医院为了不倒贴，不愿收危重病人了，还逼得不少医生当起了会计。引起了大家的热议。笔者就文章内的一些医疗现状提出个人看法。

一、先当会计、再当医生

首先，笔者不否认在DRG/DIP付费以前，有不少将规范诊疗落到实处的临床医师；但是我们也要承认过度医疗在按项目付费背景下一定是存在的、是占据多数的。笔者也看到过许多匪夷所思的情况，比如：a.普通呼吸道感染患者，使用多联抗生素使用；b.软组织挫伤患者使用抗生素，临床医师解释目的在于预防感染；c.呼吸内科大量患者在进行胸部CT平扫同时附加管矢状位扫描+三维重建；d.入院患者常规进行肿瘤标志物筛查......

笔者前期已经阐述多次DRG/DIP付费不要过度聚焦于每一个个案病例的费用支付情况。DRG/DIP付费本身就是一种“平均付费”机制，在平均付费的情况下，不可能满足每一个病例。同时，笔者也看到真正将“规范诊疗”的思维传递给临床医师，将“规范诊疗与挤掉水分”落到实处的医疗机构，在DRG/DIP付费下获得整体结余。

如果哪一天，DRG/DIP支付方式改革最终走到了“先当会计，再当医生”临床诊疗模式，我相信只会看到的是“医保患三方共输”的局面。

作为医院而言，要充分引导临床医师改变观念，挤掉过度水分、规范诊疗行为、注重能力提升。不要将DRG/DIP分组付费作为“临床诊疗指南”指导临床开展临床诊疗活动；否则，这样的医院才是“三方共输”当中输得最惨的一方。

作为临床医师而言，一定要杜绝“左手听诊器，右手计算器”的情况，在DRG/DIP付费的背景下，真正“让临床规范诊疗，让医疗回归本质”，注重每一个诊疗细节，将自己的医学知识付诸实践。你在用计算器计算的时候，其实医保后台会进行大数据监测与数据分析。当临床医师放弃临床诊疗规范进行临床诊疗，或许只会是“邯郸学步”的结局吧。

DRG/DIP医保支付方式改革的中心主体应该是“医疗”，因为医保支付本质也是服务于“医疗”的。各地医保部门在制定DRG/DIP相关政策时，笔者认为要尊重临床诊疗过程、考虑临床诊疗实际需求；不要带上“有罪”定论的眼光看待医疗；应该是本着“改善医疗而非改变医疗”的理念，站在“医保患”三方的角度，关注“医保患三方痛处”，实现DRG/DIP付费的“共商共建、共建共享”。 

二、选择病人

在DRG/DIP付费以后，由于“平均付费”机制确实会让“轻症病人”占有一定优势，“重症病人”相对处于劣势。所以，医院更愿意收治轻症病人，而放弃重症病人。

从医保部门而言，需要预留政策鼓励医疗机构收治这一批“重症病人”。比如，四川某地医保部门允许医疗机构因病施治导致费用超过DRG付费标准的病例申请特病单议，由医保部门组织本地专家进行申请病例逐例审核，只要医疗过程是规范的、医保结算清单填报是正确的，专家都会通过按项目与医院结算。

当然，有的地方还是会扣除一定倍率的费用，实际上这样做法一定会打击医院收治“重症病人”的积极性，影响患者就医就诊。当然，这样的做法对于医保部门，或许看似在这一项工作上工作量“少”一点，但是对于整个DRG/DIP付费改革而言，或许工作量会更“大”一点。

从医院角度而言，推诿重症患者一定是带来的医院口碑下降，降低患者就医信任度，甚至由于推诿重症患者带来的急诊急救不及时，还会带来医疗安全隐患，引发医疗纠纷。

从临床诊疗而言，若都只是收治简单“轻症患者”，拒绝收治“重症患者”，那一定是对于医疗技术能力的伤害与退步。

从医保支付角度而言，如果医院都只收治“轻症病人”而减少收治“重症患者”，那么在来年进行DRG/DIP支付标准测算的时候，一定会带来DRG/DIP病种支付标准的下降。

同时这部分重症患者一定还会就医就诊，若这些患者都前往统筹区外就医就诊，那么问题又来了，这一定会带来的是异地就医就诊费用加速上升，医保部门在进行总额预算的时候，就会加大异地就医基金预算，那也就意味着用于本地住院医疗的医保基金相对降低。

所以，针对“选择病人”而言，笔者认为从医疗机构而言应该“立足临床实际，把握住院指征，应收尽收”；对于医保部门而言，不能一直让医院站在道德制高点和社会公益性上，也需要从政策上支持收治“重症病人”，严查推诿患者，管控低指征入院。

三、违法违规

文内描述：为了不贴钱，一些医生想了种种办法，甚至会扭曲诊断结果。

行为定义：高编高套--虚假诊断。

文内描述：采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益。

行为定义：服务不足、推诿患者。

详见：《DRG/DIP付费以后，医院这样做涉嫌违法违规》。

四、政策相关

1、分解住院认定

在认定分解住院时，第一次该不该出院才是认定整个行为的关键，而非第二次该不该入院。15天之内不能再入住同一家医院，这样对于分解住院的认定是不妥的。比如：也可发生联合医院发生分解住院情况。其次，有一些老年病、特殊情况是会发生短时间再住院的，所以在制定规则的时候一定需要考虑这些特殊情况，否则疑似违规病例的阳性率就会下降。

例如：a.慢阻肺末期患者在秋冬季节容易短时间重返入院；b.周期性化疗患者也会定期再次住院；c.出院后发生外伤也可能会再次住院。

2、DRG/DIP付费+按项目付费

其实，要想实现这样的模式也很简单。由于“疑难重症病人”是相对于每一个DRG组/DIP病种存在的，所以要想从DRG组/DIP病种区分是不能满足所有差异的。

这时候，就是笔者在文章内提到允许一定比例的病例可以申请特病单议，只要是由于病情特殊导致医疗费用超过DRG组/DIP病种的病例，在规范诊疗行为与清单填报的情况下，均可以向医保部门提出申请。医保部门组织专家进行审核通过后予以按项目结算。

这样的方式，既可以提高医务人员对于DRG/DIP付费的认识与认可，减少改革初期的阻力；同时也能满足本地医疗技术水平的发展与医疗服务正常开展；促进本地支付方式改革平稳运行；将“规范诊疗”意识从政策引导上深入每一个临床医务人员。

3、尊重临床

从“白血病输注血小板”的案例我们能看出：部分医保工作人员对于临床的理解是不足的，但是在不足的情况下也总会发生这样片面的行为。

临床有一定的复杂性，有时候不能单一套用临床路径或者诊疗规范，因此医保部门需要尊重临床的专业性，充分听取临床医师的专业意见，灵活处理。毕竟临床诊疗，临床医师才是最专业的。

五、绩效分配

目前有部分医院沿用“收支结余”的模式进行绩效考核，导致临床一线十分关注病例支付情况。实际上，这个错不在DRG/DIP支付，需要的是医院在DRG/DIP付费的背景下，建立一套真正体现医疗服务工作量与技术服务难度的绩效考核体系，取消与收治结余挂钩。

同时在以往与收治结余挂钩的绩效考核模式，笔者试问每一位临床医师，你确信你的每一次临床诊疗没有受这样的绩效考核模式有一丝丝的影响？笔者也相信不缺乏这样的临床医师，但是也相信是这部分临床医师是“小众群体”，否则就不会有“医疗行业重点领域整治”了。这也从侧面体现了，DRG/DIP支付方式改革的必要性。

如果绩效分配方式不发生改变，难免临床一线会出于对“自我”的考虑，导致思维不转变或者发生违法违规行为的现象。所以，对医院而言要改变原有的“收支结余”绩效考核分配方式。

总而言之，DRG/DIP支付方式改革绝不需要“上有政策、下有对策”的中国式应对，更需要的是“立足医疗实际、拥抱支付改革、落实共商共建、实现共建共享”，医疗机构积极参与、主动改善，医保部门充分听取、合理采纳。

医院和医保部门“只有站在三方痛处，充分权衡三方利弊，才能实现三方共赢”。