2023年2月15日，国家医保局办公室印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），引起了社会的广泛关注。了解门诊统筹的发展历史和当下的现实情况，显然有助于把握门诊统筹的未来发展。

一、我国门诊统筹发展的基本历程

国务院1998年12月14日发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），对于我国医疗保障事业来说，无疑具有里程碑意义，标志着我国开始启动并全面实施社会医疗保险制度。

此前，我国实行的是与计划经济相适应的、近乎免费的、由单位提供保障的劳保医疗制度和公费医疗制度（在农村则是实行以农村社队集体经济作为支撑的合作医疗制度）。我国由计划经济转向市场经济之后，为了建立与市场经济相适应的职工医保制度并实现顺利转轨，我国选择了具有中国特色的社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度，明确规定“统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”

各地贯彻落实上述规定的普遍做法是，统筹基金主要用来支付职工住院发生的医疗费用以及一部分门诊发生且费用较高的慢性病、特殊病（统称门诊慢特病）医疗费用，而职工在门诊发生的常见病、多发病等小额医疗费用或在定点零售药店发生的药品和医用材料等费用主要由个人账户支付，并没有实行门诊统筹。

随着城乡居民医疗保险制度的渐次开展，为扩大参保居民受益面，提高城乡居民参加基本医疗保险的积极性，一些地方开始了门诊统筹的实践探索。

（一）实践探索阶段

2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号），开始在全国范围内全面实施简称为“新农合”的农村居民社会医疗保险制度。文件提出“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。”同时规定“有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。”值得注意的是，“实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合”的提法，意味着门诊小病可纳入新农合基金报销范围，从而为探索新农合的门诊统筹提供了政策依据。

2007年7月10日，国务院在《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）中除了继续采用新农合文件中的类似提法，规定“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出”外，明确提出“有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。

为此，一些地方根据上述两个文件精神，在实施新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险工作中，分别开始了门诊统筹的实践探索工作。

（二）渐次开展阶段

2009年7月2日，卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局等5部门在《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）中提出“开展住院统筹加门诊统筹的地区，要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。开展大病统筹加门诊家庭账户的地区，要提高家庭账户基金的使用率，有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式。”从而为新农合门诊统筹指明了发展方向。

2009年7月24日，人社部、财政部、卫生部在联合印发的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）中明确要求“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”

2011年5月24日，人社部在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）中则进一步要求“尚未开展居民医保门诊统筹的地区，要抓紧出台相关政策，尽快启动实施；已开展居民医保门诊统筹的地区，要根据本通知要求进一步完善政策、加强管理。”

至此，在国家政策指导下，城乡居民门诊统筹工作在全国范围内渐次展开。

（三）全面实施阶段

自2018年5月31日国家医保局挂牌成立以来，城乡居民门诊统筹工作一直是各级医保部门每年的重点工作之一。

2018年7月6日，国家医保局、财政部、人社部、国家卫健委在《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）中要求“全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。尚未实行门诊保障的地区，要加快推进建立门诊统筹。实行个人（家庭）账户的，要逐步向门诊统筹平稳过渡。”

2019年4月26日，国家医保局、财政部在《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）中强调“建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”

2020年6月10日，国家医保局、财政部、国家税务总局在《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）中重申“强化门诊共济保障。”

2021年5月27日，国家医保局、财政部、国家税务总局在《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）中强调“完善门诊慢性病、特殊疾病待遇保障和普通门诊统筹，做好待遇衔接。”

2022年6月30日，国家医保局、财政部、国家税务总局在《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）中除了重申“完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，健全门诊慢性病、特殊疾病保障”外，进一步提出“增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，探索将政策范围内的门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。”

在国家的统一部署和大力推动下，全国各地普遍组织开展了城乡居民门诊统筹工作，但纳入门诊统筹管理的范围主要还是基层医疗机构，许多地方既没有将定点零售药店、也没有将非基层医疗机构纳入门诊统筹管理的范围。

随着医保制度改革的不断深入发展，职工医保个人账户固有的不足和内在缺陷随着实践的推进而不断凸显，并且已经事实上形成了城镇职工和城乡居民在门诊医保政策上的二元结构，不利于我国全民医保制度的统筹发展，客观上需要改革职工医保个人账户制度，实施门诊统筹。为此，2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），对“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”作出了具体部署和安排。

为了进一步提升参保人员就医购药的便利性、可及性，增强人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，2023年2月15日，国家医保局办公室在《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）中明确提出“鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。”同时，为统一规范处方外流的实施路径，不断提高处方流转效率，文件规定“依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。”

医保办发〔2023〕4号文件的颁布实施无疑会进一步促进处方外流工作的逐步开展，而随着门诊统筹政策的不断完善以及相关配套政策的建立健全，医保定点药店在门诊统筹中将发挥越来越重要的作用。

二、目前门诊统筹面临的主要问题

通过前面的概述可知，门诊统筹工作其实早在十多年前就已经开始了试水，只不过一直局限在定点医疗机构内，并没有将定点零售药店纳入其中。在很长的一段时间里，零售药店一直扮演着为群众自费购药（包括使用个人账户上的资金购药）提供渠道的角色，定点医疗机构是使用医保基金的绝对主角，医保统筹基金的使用几乎全部在定点医疗机构内。

随着国谈药实行“双通道”管理以及将零售药店纳入门诊统筹管理范围的政策出台，实质上为统筹基金流入定点药店在政策上开了一个口子。正因为如此，从某种角度上来看，两个政策的出台具有标志性的意义，因为它在一定程度上改变了现有的医药行业生态，自然会引起业内人士的普遍关注。

但根据目前所了解到的情况，门诊统筹工作依然面临着一些问题，处方外流并不顺畅，门诊统筹的政策实施要达到预期效果可能还有较长的一段路要走。

（一）群众在基层医疗机构门诊看病就医的意愿较弱

虽然说，在国家政策扶持下，基层医疗机构的硬件建设普遍上了一个台阶，但基于诸多原因，基层医疗机构的诊疗能力和技术水平尚没有得到大的提升，尚未得到人民群众的普遍认可，再加上基层医疗机构配备的药品种类较少、品规不全，难以满足患者的用药需求，群众在基层医疗机构看病就医的意愿较弱，大医院门诊“人满为患”、小医院门诊“门可罗雀”的局面依然如故，从而影响了门诊统筹的实施效果。

（二）门诊与住院的医保待遇衔接尚有待进一步完善

从各地目前已出台的门诊统筹政策来看，门诊统筹报销比例普遍较低，保障范围也相对较窄，“门诊挤住院”的现象并没有从根本上得到改变，客观上需要对门诊的保障范围和保障水平进行科学的测算和分析，实现门诊待遇和住院待遇的合理衔接，进而发挥基层医疗机构健康守门人的作用，缓解大医院住院就医的压力。

（三）医保支付方式与门诊统筹不匹配的问题待解决

实行门诊统筹之前，在门诊看病就医主要实行按项目付费。开展门诊统筹之后，多数地方的通常做法是在总额预算基础上按人头付费。但在家庭医生签约率依然比较低的当下，这种门诊医保支付方式的合理性其实是值得商榷的。因为，实行按人头付费的前提条件是，选择在某一个定点医疗机构门诊看病就医的人员在一段时间里相对固定，唯有如此，才能根据签约人员的年龄结构、不同年龄人员的常见病发病率、门诊的历史医疗费用等数据相对合理地测算出年度内的门诊医疗费用，从而相对公允地实行按人头付费。

但当下的事实是，参保群众在其患病需要前往门诊看病就医时选择哪一家诊所或者医疗机构并不固定，甚至可以说带有一定的随机性。也就是说，在与定点医疗机构确定按人头付费的这个“人头数”其实是不确定的，本质上，它是医保部门与医疗机构“讨价还价”之后相互妥协并彼此接受的结果，这其中估算的成份可能更多一些。

三、完善门诊统筹政策的对策建议

结合上面分析，笔者认为可以从短期、中期、远期三个纬度尝试对门诊统筹的未来发展作一个趋势性的研判。

（一）短期内主要是不断完善门诊统筹政策

一是采取激励措施，比如：对在基层医疗机构门诊看病就医的患者降低甚至取消医保起付线、提高报销比例、提供转诊优先权和绿色通道，等等，以此来提升参保群众在基层医疗机构门诊看病就医的主观意愿和积极性。

二是制定政策，明确规定，定点医疗机构的门诊处方自动上传处方流转平台，患者可凭医生电子处方自行选择在定点医疗机构或定点零售药店取药；对选择药店取药的患者可以要求由定点零售药店提供送药上门服务，相应地由患者向配送方支付配送费。

三是在实行门诊统筹基金总额预算基础上，改革完善门诊医保支付方式。一个可能的方向是，对已经完成了家庭医生签约并由签约医生提供了实质性签约服务的参保群众的普通门诊，实行按人头付费；对未签约的参保群众的普通门诊，在一个统筹区域内实行按门诊疾病诊断分组（APGs）付费；对医保门诊慢特病、日间手术等，实行按病种付费，或者参照住院待遇标准执行，实现门诊和住院的待遇衔接。

（二）中期内主要是提高基层医疗服务能力

一是在不断提高家庭医生签约服务率的基础上，强化家庭医生向签约群众提供门诊医疗、健康管理等服务责任，同时建立健全并不断完善有关助推基层首诊、双向转诊的医保支持政策，有效发挥基层医疗机构健康守门人的作用。

二是推进基层医疗服务的社会化改革，实现基层公立 医疗机构管办分开和法人化治理，鼓励非营利民营医疗机构发展，将符合条件的基层诊所纳入医保定点管理，强化基层医疗服务市场竞争，进而促进基层医疗服务能力提升。

三是鉴于目前在政策层面上已经将定点零售药店纳入门诊统筹管理的范围，为了有效提高定点诊所的综合服务能力，在不久的将来，“诊所+药店”（即：诊所提供检查、诊断、处方服务，药店提供药品服务）的医疗服务组合模式有可能得到推崇和发展。

（三）长远看应逐渐拓宽门诊统筹管理范围

医生除了可以在其执业的医疗机构进行诊疗处方活动外，在诊疗条件符合要求、医疗行为安全可控的情况下，应逐渐放宽对处方医生的处方场景限制，允许执业医生依凭其执业资格、在其专业范围内进行适宜场景下的诊疗处方活动，并将上述处方行为纳入门诊统筹的管理范围。

来源 | 海聊清谈 蔡海清